دست نوشته های ما

دامنهABR توده ای برای بزرگسالان متناسب با جنسیت و شرایط تست مشابه سازی شد. Don معیار هدف را برای بالاترین حساسیت(95درصد) و ویژگی سایت تهران صفیر قابل قبول (50 درصد) تعیین کرد و حساسیت و ویزگی این معیارها را جداگانه ارزیابی کرد.طبق شکل13.9 حساسیت95 درصد باعث ایجاد ویژگی 88 درصد مربوط به افراد بدون تومور وشنوایی نرمال می شود.به علاوه ویژگی50 درصد منجر به کشف تمام بیماران توموردار در تحقیقشان شد.(حساسیت100درصد)بنابراین به نظر می رسد که ABR توده ای توانایی تشخیص بیماران بدون تومور که برای عکسبرداری آمده اند را دارد.چرا دامنهABR توده ای به تومورهای کوچک نسبت به معیارهای دامنه و نهفتگی استاندارد حساس تر است؟ دلیل اصلی این است که موج های اقتباسی هم ردیف، پاسخ های با تاخیر زمانی را در طول حلزون با تحریک و تجمع موج های اقتباسی که پاسخ عصبی کاملی را منعکس می کند، همزمان می کند.

بنابراین فعالیت تمام عوامل عصبی به جای زیر مجموعه ها با دامنه توده ای ترکیب می شود.حذف هر مقداری از فعالیت عصبی توسط توممور، منجر به کاهش شدید در دامنهABR توده ای می شود، بنابراین نسبت به دامنه ونهفتگی استاندارد حساس تر است چون نیاز به عوامل عصبی خاص(مانند  فرکانس بالا )دارد.همان طور که قبلا گفته شدABR توده ای برای افراد با شنوایی نرمال ویژگی خوبی دارد.تفراد نرمال گروه معیاراصلی هستند چون تومورهای کوچک اغلب با وجود شنوایی نرمال رخ می دهد.اگرچه کم شنوایی ممکن است باعث کاهش ویژگیABR توده ای شود اما می تواند کشف تومور را با کاهش دامنهABR توده ای تسریع بخشد.مشکل اصلی باABR توده ای نبود حساسیت برای ویژگی قابل قبول است.جبران کم شنوایی ممکن است مناسب نباشد چون جبرانی برای اثرات تومور است.بنابراین در حالی که چنین جبرانهایی ممکن است ویژگیABR توده ای را بهبود ببخشد باعث کاهش حساسیت آن شوود و باعث افزایش احتمال کشف نشدن تومور شود.تحقیق های بیشتری برای پیداکردن راههایی برای بهبود ویژگی مربوط به کم شنوایی بدون افزایش حساسیت انجام شده.به طور مثال فرض این است که نبود حلزون دامنهABR توده ای را با کاهش خروجی عصبی کم می کند و این کاهش مربوط به میزان کم شنوایی است.ما همچنین فرض می  کنیم که تومورهای کوچک باعث کاهش دامنهABR توده ای می شود که دلیل آن علاوه بر کاهش خروجی عصبی ناهمزمان کردن فعالیت عصب است.به علاوه میزان ناهمزمانی عصبی کاملا با تغییرات درآستانه های شنوایی منعکس نمی شود.بنابراین انتظار می رود که دامنه ABR توده ای به دلیل اثرات جانبی ناهمزمانی، کاهش بیشتری نسبت به آنچه با آستانه های ادیومتریک پیش بینی می شوددارد. یافته های دیگری از این فرضیه حمایت می کند. در بیماران تومور دار دامنهABR توده ای بسیار کمتر از میزان مورد انتظار با آستانه های شنوایی است. بنابراین فرض این است که اثرات کم شنوایی حلزونی تا میزان زیادی قابل حل است.یک پیشرفت ABR توده ای که باید حساسیت و ویژگی ان را بهبود ببخشد از قیاس ABR توده ای استفاده می کند.اطلاعات آستانه ای ABR توده ای در افرادبدون تومور و نرمال در شکل13.10 نشان داده شده. این نمودار نشان می دهد که تفاوت آشکاری در دامنهABR توده ای بین گوشها وجود ندارد و انحراف استاندارد حدود10 درصد است.

 معمولا این اتفاق می افتد چونکهhelix lock به اندازه کافی چین خوردگی ندارد.

خیلی از التهاب های کلی میتوانند براثر واکنش های آلرژیک ایجاد شوند،اما این مسئله خیلی نادر قیمت سمعک است.راه حل این است که قالب گوش با مواد متفاوتی بازسازی شود یا قالب گوش با موادی که بیمار امیدوار است آلرژیک نباشد، روکش داده شود مثل لاک آرایشی ناخن.

مشکل دیگر که آن هم نادر است این است که بیمار سعی میکند سمعکی را که برای گوش دیگر اوست استفاده کند یا سمعکی را که برای شخص دیگری ساخته شده است را استفاده نماید.این اشتباه زمانی اتفاق می افتد که سمعک یا قالب گوش شروع به ساخته شدن می کند یا در هنگام فیتینگ اتفاق می افتد.

نگه داری نامناسب قالب گوش:

سعک ها مخصوصا نوعCIC و ITCگاهی اوقات میتوانند از گوش بیرون بیفتند. حرکات فک بیمار هنگام صحبت کردن،خمیازه کشیدن و جویدن میتواند دیواره های کانال گوش را حرکت دهد که این حرکت برای بیرون انداختن سمعک از گوش کافی است.

راه حل ها عبارتند از:

1) بازسازی سمعک در انواعی که ویژگی نگه دارندگی خوبی داشته باشند برای مثال       

استفاده شودITCمی تواند به جای Low profile ITEاستفاده شودCICمیتواند به جای ITC

2)بازسازی کانال گوش برای کانال گوش طولانی تر

3)بازسازی کانال گوش و گرفتن این اثر با یک ماده واسط چسبناک هنگامی که فک بیمار باز است. بنابراین عرض کانال در قسمت انعطاف پذیر کانال بیشتر است.این اثر باید تا بعد از خمیدگی دوم کشیده شود حتی اگر سمعک به این عمق وارد نشود.

کیفیت صدای خود و اثر انسداد:

هریک از تعاریفی که توسط استفاده کننده سمعک درباره صدای خود ارائه میشود،نشان دهنده خیال او در مورد صدای خود که در کانال گوش نامناسب است:غرش، طنین،مثل صحبت کردن در یک بشکه،مثل هنگام سرماخوردگی.چونکه بسیاری از مردم نمیتوانند تخیلات خود را توصیف کنند(مثل تاکید کم یا خیلی زیاد فرکانس های پایین،میانی و بالا) همه ما میتوانیم از یک توصیف مخالف در مورد صدای خود بیمارکه بعضی از چیزها وجود دارند که بیمار روش شروع تقویت آن را دوست ندارد.نتیجه میگیریم اگر بیمار گزارش دهد که صدای دیگر مردم خوب نیست این مشکل  ابتدا به عنوان اینکه شاید مشکل صدای خود را حل کند، ثبت میشود.

قالب گوش بیش از اندازه کانال گوش را مسدود میکند:

همان طور که در بخش5.3.2 بحث کردیم، انسداد کانال گوش در بخش غضروفی اجازه ارتعاش دیواره های کانال گوش را خواهد داد واز این رو باعث تولید صداهای با سطح شدت بالا در قسمت های باقیمانده کانال که ان را در میان گرفته است ، میشود.

در صداهای با فرکانس پایین این دلیل SPL در پرده گوش باعث افزایش صدا تا بیش از 30db شده که بستگی به باز بودن کانال گوش دارد.

مشکلات تشخیص داده شده وحل میشوند به وسیله:

1)افزایش مساحت یا کاهش طول vent

2)ساختن قالب گوش با طول کافی پایه کانال برای کشیدن آن تا قسمت استخوانی کانال گوش.

ممکن است مشکلات با این راه حل شامل افزایش سختی ها با وارد کردن و یا برداشتن سمعک و کاهش راحتی باشد.

این موارد میتواند با ساختن نوک قالب گوش به وسیله مواد نرم بهبود یابند.

درآینده وسایل الکترونیکی موثر در خذف اثر انسداد صداها باید ساخته شود.

تعویض مشکل باتری:

موارد شامل:

رنگ آمیزی بخشی از باتری برای کمتر کردن مشکلات برگشت باتری است.

از یک ابزار برای بازکردن قسمت قیمت سمعک  باتری استفاده میشود.

از یک ابزار مغناطیسی برای نگه داری باتری استفاده میشود.

یک سمعک با باتری بزرگ یا سمعکی که قسمت باتری آن برای باز و مشاهده کردن آسان تر است دوباره فیتینگ میشود.

به بیمار آموزش داده میشود برای تمییز دادن بخش های مثبت ویژگی لامسه ای باتری بیشتر از بخش های قابل مشاهده آن استفاده کند یا برعکس.

زائده قابل برداشت میتواند به هریک ازاین دوتا کمک کند.

ناراحتی های قالب گوش:

قالب گوش و سمعک های BTE،اگر یک فشار بیش از اندازه به هرنقطه وارد کنند همگی میتوانند ناراحتی های فیزیکی برای گوش خارجی ایجاد کنند.

مشکل با پرسیدن از خود بیمار که کجا آسیب دیده است،تشخیص داده میشود یا با استفاده از آزمونهای اتوسکوپی و آزمونهای بینایی،منطقه تحت تاثیر قرارگرفته جستجومیشود.

این تشخیص زمانی که بیماربه مدت طولانی سمعک بگذارد آسان تر تشخیص داده میشود یا میتواند به صورت معقولانه یک روز یا فورا قبل از ملاقات و پی گیری استفاده کند.

راه حل معمول برای حل مشکل ساییدن یک طرف و سپس جلا دادن ناحیه ای از قالب که باعث این مشکل میشود، است.

برای سمعک هایCIC، معمولا ناراحتی میتواند به وسیله سمعکی که خیلی شل است ایجاد شود.اگر بیمار مکررا سمعک را به داخل گوش فشار دهدکه این کار برای نگه داشتن سمعک در داخل گوش و جلوگیری از فیدبک انجام میگیرد،میتواند باعث ایجاد این ناراحتی شود.

MartinوPirzanskiیک شباهت مفید بین کفش پیداکردند:

آنها اگر خیلی بزرگ یا خیلی کوچک باشند،میتوانند باعث زخم پاشوند.

اگراین علت ناراحتی باشد،مشکل باید از دیدگاه یک نگه دارنده ضعیف نگریسته شود.

برای سمعک هایBTEنیز برش تیوب قالب،باعث واردآمدن فشار اضافی بر لاله گوش میشود.

همچنان که در شکل11.1. میبینید،اگر بیمار قالب گوش را فقط به صورت جزئی وارد کند، این فشار نقطه ای میتواند افزایش یابد.

خلاصه:

فيتينگ بسياري از وسايل كمك شنيداري نياز به يكي از fine-tunedالكتريكي فيزيكي دارد.

سپس بيمار به مدت يك يا دوهفته وسيله كمك شنيداري را امتحان مي كند.وقتي قیمت سعمک كه مريض مديريت سخت دراستفاده از وسايل كمك شنيداري دارد(جاگذاري،برداشتن،استفاده از كنترلها، تعويض باتري)بازآموزي بيمار شايدمشكل راحل كند.وگرنه وسيله كمك شنيداري بايد تغيير فيزيكي داده شود.

همچنين تغيير و اصلاح فيزيكي هنگامي كه بيماراز ناراحتي قالب يا كالبد رنج مي برد يا هنگامي كه وسيله كمك شنيداري در خارج از گوش كار مي كند،لازم خواهد بود.

نوسان فيدبك چندين راه حل نهايي دارد:افزايش احيا در فركانس هاي انتخابي،كاهش اندازه ونت، ساخت يك قالب محكم يا تغييروسيله كمك شنيداري به وسيله ي مديريت فيدبك يا كاهش شدت جريان.

شكايت بيماران در مورد كيفيت صداي خود رايج ومعمولي است.يكي از عوامل رايج،انسداد فيزيكي در كانال گوش است بنابراين بهترين معالجه افزودن ونت يا افزايش اندازه منفذ موجود است.

جايي نوسان فيدبك مانع است كه قالب گوش بتواند بازسازي شودبا پايه كانال به سمت پايين كانال استخواني،ترجيحا از يك ماده نرم استفاده شود.مشكلات صداي خود گاهي اوقات اتفاق مي افتد و به وسيله تغييرات الكترونيكي پاسخ بهره فركانسي براي سطوح بالاي صدا معالجه مي شوند.

شكايت درباره كيفيت آهنگين صدا به وسيله تغيير تعادل بهره فركانس هاي مياني،بالايي وپاييني تعيين مي شود.قسمت سخت دانستن اينكه چه زماني ازبيمار خواسته شوددر انتظار اينكه نهايتا پاسخ ممتاز چه خواهد شد با پاسخ ثابت قدم بماند.

هنگامي كه بيمار در مورد وضوح يا بلندي گفتار يا بلندي نويز شكايت مي كند بايد از بيمار بادقت سوال شود.بنابراين مشخصات آكوستيكي صدا عامل مشكلاتي است كه قابل تشخيص هستند.

كلينيسين ها ابتدا  براي تشخيص اينكه چه بهره اي براي فركانس هاي پايين،بالا و مياني بايد تنظيم شود،ارزيابي مي كنند.سپس كنترلهاي سمعك مناسب تنظيم مي شود.

در اين موارد جايي كه تمييز نيست كه كنترلها بايد تنظيم شود يا چه مقدار بايد تنظيم شود.fine-tuning سيستماتيك مي تواند يكي از دو روش عمومي را انجام دهد:يكي از اينهامقايسه جفت هاست.كه در آن از بيمار خواسته مي شود تا بين دو مشخصه آماده سمعك در توالي هاي سريع انتخاب كند.

مشخصات گوناگون مي تواند به وسيله چيدن آنها در حالات جفتي مقايسه شود.مقايسه جفتي مي تواند براي تطبيق fine-tuningيك سمعك استفاده شود اگر در هر دو آزمايش مقدم بودن كه بر سليقه بيمار پايه گذاري شده است تنظيمات مقايسه  شود.

دومين روش عمومي برايfine-tuning بستگي به درجه بندي مطلق بيمار از كيفيت صدا دارد. بهترين مشخصات تقويتي سمعك(خارج از اين مقايسه ها) بالاترين ميزاني است كه توسط بيمار معين مي شود.

روش ميزان مطلق همچنين مي تواند براي تغييرات قابل تطبيق يك كنترل انتخابي سمعك استفاده شود.اين به وسيله ميزان هدف تصميم انجام مي شود.تنظيم يك كنترل در جهت نشان داده شده به وسيله درجه بندي بيمار انجام مي شود.

مقايسه جفت ها و روشهاي ميزان مطلق براي انجام دادن بهترين هستند.در حالي كه بيمار به مواردگفتاري كه به صورت مداوم ادا مي شود گوش دهد.

ميزان مفهوم بودن گفتار كودك بستگي به اين عوامل دارند :

1.   نوع و ميزان افت شنوايي 

2.   روش ارتباطي مورد استفاده 

3.   معلوليت هاي ديگر 

4.   محل تحصيل ( مدارس عادي يا استثنايي )

5.   پيشينه نژادي كودك 

-  هر چه ميزان افت بيشتر باشد و سن شروع كمتر باشد ، قیمت سمعک ميزان مفهوم بودن گفتار كودك كمتر است .  اشكالات گفتاري مختص كم شنوايي هاي متوسط تا عميق است و در كم شنوايي هاي ملايم گرچه ممكن است تاخيري در رشد گفتار وجود داشته باشد ولي مشكل خاصي نداريم .

-  اگر كودك در فركانس هاي زير افت كمتري داشته باشد ، مهارتهاي كلامي بهتري دارد . 

- گفتار كودكان بزرگتر ، بهتر است . 

-                     در مدارس عادي كودكان بزرگتـر چـون بيشتـر از گفتـار استفاده مي كنند وابستگي شان به زبان اشاره كمتر مي شود بنـا بـر ايــن گفتارشان مفهوم تر مي شود ولي در مدارس مخصوص ناشنواها ، كودك بيشتر از اشاره استفاده مي كند نه گفتار. 

     كودكان كم شنوا بيش از كودكان شنوا بر نشانه هاي بينائي تكيه مي كنند و هر چه سن آنان بالاتر مي رود و مهارتهاي زباني شان تقويت مي شود لب خواني شان بهتر مي شود . 

- روش ارتباطي ترجيـحي كودكان هم بستگي زيادي به مفهوم بودن گفتارشان دارد ( نه به ميزان افت شنوائي ) . آنهايي كه توانايي گفتاري بهتري دارند بيشتر علاقه به گفتار دارند نه اشاره .

      البته بيشتر ناشنواهاي پيش از زبان آموزي به نوعي از اشاره استفاده مي كنند و بيشتر ناشنواهاي پس از زبان آموزي از گفتار . كودكاني كه در مدارس عادي تحصيل مي كنند و با كودكان شنوا همكلاس هستند و ارتباط دارند ، بيشتر از گفتار استفاده مي كنند . 

 4- رشد دركي و هوشي :

      بيشتر جنبه هاي هوشي ناشي از تجربه افرادند و افراد كم شنوا يك حس مهم يعني شنوايي را كه عامل مهمي در كسب تجربه است از دست داده اند . اما ناشنواها بر عكس اعتقاد قديمي ، كم هوش تر از كودكان عادي نيستند .

     در واقع نوع ديد و  طرز عمل افراد ناشنوا و نوع دريافت شان با افراد شنوا فرق مي كند . 

 5- پيشرفتهاي تحصيلي :

      رشد درسي كودكان كم شنوا ، معمولا" ضعيف تر از كودكان طبيعي است و به خصوص در خواندن ، زبان و رياضي مشكل دارند . 

* البته اگر كم شنوايي زود تشخيص داده شود و تقويت صوت و اقدامات اديولوژيكي به موقع آغاز شود ، ممكن است از لحاظ زباني به كودكان طبيعي برسند . 

-                     اين كودكان در مدارس عادي بازده بيشتري دارند اما محيط مدارس ناشنواها برايشان آشناتر و راحت تر است . انتخاب نوع مدرسه بستگي به خود كودك ، توانايي ها و علايقش دارد .

بعد از كاهش ورودي ،نورون ها در سنجش شنوايي ،ساقه ي مغز در بن بست مركزي در حلزون(در هنگامي كهتعدادي از مداخلات سيناپسي پيوسته هستند)ممكن است نشان دهندكندي پاسخ ها را به هر صدايي تهران صفیر  ،افزايش آستانه ها،وكاهش در اندازه ي صدا(Frisina.2001)

به طور شگفت آوري ، هر چند كمي كاهش سلولي سراسري وجود دارد. در موش ها شبيه پيرگوشي حسي آسيب شناسي هست،بيشترين كاهش عصبي كه ظاهر شده در محدوده ي مركز حلزون مي باشد. مغز داراي بيشترين تغيير وتحول است،در اينكه ،در بين سلول ها آماده ي اتصال و تغيير دادن به وسيله ي زندگي آزمايشي مي باشد.اگرچه تغييرات مركزي رابطه ي زماني يا مكاني عمومي ندارند با ايجاد(آغاز)بيشتر سلول هاي بيشتر مي باشد.

گنجايش شكل و محور كردن سيناپس ها احتمالاً زياد كردن(بالا بردن) سازگاري با مغز مي باشد.حتي با افزايش سن اين احتمال وجود دارد.مطالعات شناخته شده ي بازنويسي بالاتر از سنجش شنوايي مركزي بعد از كاهش وابستگي سني در پيرامون ورودي مي باشد.فركانس سلول بالاي نورون ها در عمده ي شنوايي قشري ممكن است بعد از انحطاط شديد پايه حلزون، حساسيت نشان دهدبه فركانس هاي كم تر. حساسيت زياد مركزي مجزانمي شود و غير فعال نمي شود پيرامون پاتولوژي اما در عوض يك تغيير مكان را تحمل مي كند،در اعتدال آزمايش و ورودي را به ميزان بازگشت جلوگيري مي كند.اين ميزان برگشتي منجر به اين مي شود كه سراسر آن فركانس هايي كه حلزون را تحريك مي كنند بقاياي آن تا حدي سالم ودر يك برتري خاص قرار دارد.با وجود اينكه ممكن است كه بعضي خصوصيات را در برگيرد از اين شكل پذيري مغز در كاهش اثر انحطاط حلزون و كاهش بر آورد كردن اطلاعات مي باشد.

وابستگي سن به تغييرات شنوايي مركزي  

اثبات اينكه وابستگي سني با تغييرات شنوايي جدا مي باشد(ظاهراً بازتاب كننده ي حدود تغييرات نيست)

بازيابي به وسيله ي احساس شنوايي در بحث هاي نوين و بحث هاي قديمي در حداقل شنوايي در انسان.در ميان اين قبيل بحث هاي قديمي ، معيوب ساختن ادراك سخن در صدا گزارش شده است.اين نقص ممكن است وابسته به كاهش دقيل زماني مي باشد،همانند تعيين با فاصله ي نهايي بازيابي مي شود.(زمان سكوت)در تن ها ويا صدا.در نبود تشريح ارزيابي ،عيوب ادراك گفتار مستقيماًبايد مطرح شوندتا بي اثباتي براي يك اثر مركزي(خالص)روشن شود.

شكلي كه جلوتر مورد بحث قرار گرفت،ما مي دانيم كه شنوايي طبيعي اساس در اديوگرام مي باشدكه ممكن است از فقدان نورون هاي آوران وسيعي چشم پوشي شود همانند آنچه ايجاد مي شود در پيرگوشي عصبي ،پيرامون وضعيتي كه مي تواند به تخريب درك گفتار سوق دهد.

در اولين مشاهده ها،كاهش صحت زماني در موضوع هاي قديمي يافت مي شود،يك شرايطي كه عمومابه ًپيرامون كاهش نوروني وابسته باشد،احتمالاًيك منشاٌمركزي كلي ظاهر مي شود.به هر حال ،جديداً آزمايشات نشان داده است كه كاهش فشار خطي در حلزون مي تواند روي عملكردزماني اثر كند.

يك اجبار بيشر در مركز مياني تجلي مي يابد(رخ مي دهد).در انسان ها و حيوانات سالخورده ايجاد مي شود. كاهش دگرسويي از توليد امواج گسيل هاي صوتي گوش (DPOAEs)،به خوبي شناخته مي شود كه دامنه ي(DPOAEs) مي تواند كاهش يابد به وسيله ي ارائه ي صدا يا تون هايي روبه روي گوش مي باشد.اين اثرات هست احتمالاًدر ميان واقع شده به وسيله ي حلزون سيستم وابران مياني، كه توليد ميكند بازخورد تقويت سلول هاي مويي خارجي پايه مي باشد. 

كاهش اين اثرات در كهن سالگي احتمالاًتغييرات منتنج شده ي مركزي.اگر، به عنوان مثال بعضي پيشنهاد مي كنند،سيستم وابران مياني ياري دهنده در بازيابي سيگنال ها در صدا،تغييرات در عملكرد وابران مي تواند تا حدي وابستگي سني در ادراك گفتار را شرح دهد.تغييرات تشريح كه ممكن است زمينه ساز تغييرات دريافتي نسبتاً كم اما فقدان سلولي انبوهي تغيير پذير،كاهش در سيناپس ها،در موش ها،تعداد سلول هاي طرح ريزي شده ي هسته ي حلزوني و هسته هاي كامپلكس زيتوني فوقاني به كاليكولوس هاي تحتاني با افزايش سن كاهش مي يابد(Frising.2001).

وزوز آبجکتیو

وزوز آبجکتیو، که دیگران میتوانند صدای آن را در نزدیک گوش بیمارزسمعک بشنوند میتواند به علت ناهنجاری های عروقی (شامل فیستول arteriovenous مادرزادی، شنت arteriovenous اکتسابی، تومور گلوموس ژوگولار، شریان کاروتید high-riding ،تنگ شدگی مجرای کاروتید، شریان stapedial دائمی، ترک خوردگی پیاز ژوگولار و حلقه عروقی مثل شریان ارتباطی فوقانی-تحتانی (AICA) یاشریان ارتباطی خلفی تحتانی (PICA) که بر عصب شنوایی فشار وارد میکنند) یا اختلالات مکانیکی (شامل ناهنجاری های آشکار شیپور استاش، مایوکلونوس کامی،اختلالات مفصل TMJ و حالت تشنجی عضله استاپدیال) باشد. با این وجود وزوز آبجکتیو نادر بوده و به کمتر از 1٪ موارد تعلق دارد.

وزوز سابجکتیو :

در اکثریت موارد وزوز به صورت سابجکتیو است: تنها بیمار صدای آن را میشنود. وزوز سابجکتیو اغلب به علت قرار گرفتن بیش از حد در معرض صداهای بلند مثل تیراندازی، ابزارهای قوی ، ماشین ها و موزیک ایجاد میشود.صدای زنگ زدن در گوشها به علت آسیب به استریوسیلیا در حلزون ایجاد میشود. صداهایی با شدت متوسط (یعنی 80dbSPL و کمتر) به طور طبیعی باعث حرکات بسیار کوچکی در استریوسیلیا میشود و مولکولهای نوروترانسمیتر را از انتهای قاعده ایی سلول های مویی که  نورون های شنوایی را در عصب مغزی هشتم فعال میکند، رها میکند.صدای بلند (80db SPL و بیشتر ) باعث میشود که استریوسیلیا بیشتر از آن چیزی که باید، خم شود. سپس افراد یک وزوز زنگ دار فرکانس بالا را احساس میکنند زیرا سلول های مویی که به فرکانس های بالا پاسخ میدهند در قاعده حلزون قرار گرفته اند که اولین محلی است که در اثر مواجه با صداهای بلند آسیب میبیند.

در زبان مشروطه نيز مردانگاري اسامي و جمع ضماير و در نتيجه خوارداشت زباني زنان ديده مي شود. در اين زبان مقوله هايي چون ملت و ايراني مقوله هايي مردانه است. مثلا در اعلاميه اي تحت عنوان ” از طرف ملت“ كه با اين جمله آغاز مي شود ” بيدار شويد اي ملت ايران، بيدار شويد!“ و خواننده سمعک امروزي ممكن است بينديشد كه نويسنده از ملت ايران، زن و مرد ايراني، هر دو را منظور دارد، متن اعلاميه ملت را جمع مردان مي انگارد: ” برخيزيد! مرد و مسلح برخيزيد! زنهاي ما را صاحب منصبهاي اجنبي به سربازهاي خود وعده مي دهند. برخيزيد مثل مردان پيش از آنكه مثل زنان بميريد“. [11]
” اي ايرانيان! ايران مال شماست. خاك و آب ايران به شما تعلق دارد ... ديگر چه انتظار داريد؟ ديگر جانهاي خودتان را براي كدام رختخواب زنانه گذاشته ايد؟“ [12] در تمام اين متن ما و شما مردانه است. مرد بودن ”ما“ و ”شما“ي متن به نوبه خود فداييان ملت، ملت و ايرانيان را همگي جمعهايي مردانه مي سازد.“ [13]
بنابراين رايج ترين نشانه مردانه بودن كلام و مردسالاري در زبان، پيش فرض مذكر بودن مخاطب كلام است. نويسنده، خواننده احتمالي و حتي موضوع مورد بحث، مذكر و مردانه است. مردانگاري انسان عام از راه حذف زن شكل مي گيرد. در جاهايي كه منظور زن باشد بايد زن را تصريح كرد و جز آن، مرد مورد نظر است. ضمن آنكه در مثالهايي كه از خواجه نصير نقل شد، زنان در رديف ديوانگان، مستان، عوام، كودكان و مخنثان قلمداد شده است و آنها را از اهل شرف و نبالت ندانسته اند. همين امروز هم جملاتي شبيه به جملات فوق و جمله مقابل گفته مي شود: ملت بايد از زن و فرزند و ناموس خود دفاع كند.
” گاه مردانگاري اسم عام از راه ساختارهاي متوازي زباني پرداخته مي شود. مثلا در اعلاني به تاريخ 10 جمادي الثاني 1328 را مي خوانيم: ” اي وكلاي محترم! يك مجلس شوراي ملي كه با خون جوانان و ناموس زنان و سوزانيدن شيرخواران به دست آمد، چرا به وجود و اغراض خود ضايع و باطل گرديد“. در اين جمله، توازي سه ساخته، جوان – زن – شيرخواره ، متمايز بودن نوعي از سه طبقه را از هم تسجيل مي كند. جوان آن كسي است كه زن و شيرخوار نيست، يعني مرد بالغ“ [14] يا در اين جمله كه همان عمل تكرار شده است:
” عجب روزگاري داريم ... چه جوانها كشته، چه زنها بيوه، چه اولادها يتيم؟ چه خانه ها خراب؟ [15] .... “ يا ” حالا از اغراض كناره گيريد. خونهاي جوانان و شيرخواران و بيوه شدن زنان را هدر ندهيد“ [16] يا ” حس غريب و وجد عظيمي در اهالي آشكار بود كه مافوق آن متصور نيست. عموم اهالي و اطفال و نسوان لدي العبور دعاي خير كرده ... “ [17] با آنكه زبان فارسي نشانه هاي دستوري براي مذكر و مونث ندارد، اسامي عام مانند جوان، مردم، اهالي شهر، ملت، ايرانيان و ضمايري چون ”ما“ي فاعل از راه كاربرد فنون روايي در متن مذكر مي شوند.

طبق بحث های قبلی در این فصل نتایج این ازمایش شگفت اور نیستند و ممکن است خواننده متوجه شود که عوامل مهم نادیده گرفته شدند.انتظار می رفت که قله های هارمونیک در شدت های بالای محرک با نورون های SR پایین/استانه بالا حفظ شوند و به تحقیق این را تایید می کند(Schalk & Sachs,1980) . ثانیا تست اولیه ی PSTHها سرعت های Spike بزرگتری را نشان می دهد.و سرعت های Spike اغازین محدوده ی پویا بزرگتری نسبت به Spikeهای حالت ثابت دارد. اگر تحلیل های  با استفاده از قسمت اولیه PSTH انجام شود قله های هارمونیک در شدت های خیلی بالاتری حفظ می شود (Smith, 1985) .گفتار واقعی بسیار پویا است پس این احتمالا نقش دارد.

نهایتا طرح های کد گذاری مکانی طبیعی احتمالا کدهای زمانی و سرعت را ترکیب می کنند. بسیاری از اطلاعات طیفی در واکه ها زیر 5 KHz که فاز لاکینگ قابل اندازه گیری است قرار دارد. با فرض اینکه کدگذاری واکه ها بوسیله ی نورون های با فرکانس های ویژه ی کمتر از 5 KHz انجام می شود. می توانیم ازمایش کنیم که ایا یک plot قدرت فاز لاکینگ در مقایسه با فرکانس ویژه محرک طیف دامنه را تولید می کند یا خیر. توجه کنید که این انالیز نشان دهنده یک ترکیب کدهای زمان مکان است زیرا فرض میشود هر نورون فرکانس ویژه خود را بوسیله ی زمان بندی Spikeهایش نشان می دهد.ستون سمت راست نتایج چنین ازمایشی را برای یک محرک اینجا را کلیک کنید گفتاری یکسان که اکنون در نظر گرفته شد نشان می دهد مقیاس واقعی استفاده شده سرعت میانگین فاصله محدود شده به مکان ، از تغییر فوریر هیستوگرام فاصله طبقاتی هر نورون گرفته شده است اما می توان انرا مشابه قدرت نرمال شده قفل فازی دانست. مجددا انچه مورد ازمایش قرار می گیرد این است که ایا توزیع پاسخ نورون ها در این نوروگرام تغییر یافته (تنها میانگین نشان داده شده است) شکل طیف محرک اصلی را تولید خواهد کرد یا خیر. و ایا قله های هارمونیک در شدت های بالا حفظ خواهند شد یا خیر. در واقع قله ها بخوبی حفط می شوند و نشان می دهند که تاثیرات اندکی از تغییرات در شدت محرک می پذیرند. با داشتن قفل فازی و نیزسرعت های Spike در شدت های بالا  ، چرا ممکن است قفل فازی کار حفظ قله های طیفی را بهتر ازمیزان پاسخ ها انجام دهد؟ کلید این مسیله در تفاوت های بین همزمانی سرکوب و سرعت سرکوب قرار دارد. و نیز در طریقی که پتانسیل عمل برای انالیز به حساب می ایند. فقط پتانسیل های عمل قفل فازی شده به فرکانس ویژه هر نورون در گنجانده شده اند. از پتانسیل های عمل قفل فازی شده به فرکانس های دیگر صرف نظر شده است. حتی اگر انه به افزایش کلی در سرعت پتانسیل عمل کمک کرده اند. علیرغم نتایج چشم گیری که با استفاده از مقیاس های زمانی می توان بدست اورد این که چطور ذهن از این ها استفاده می کند مشکل ساز است. یک کد مکان-زمان ترکیب شده مستلزم این است که سیستم شنوایی مرکزی به نوعی بتوانند تنها ان پتانسیل های عملی را که به فرکانس ویژه خود نورون قفل فازی شده اند ،تشخیص دهد. همانطور که توضیح می دهد، دقت زمانبندی حدود شنوایی وقتی که یک حدود شنوایی به طور مرکزی پیش می رود بسرعت از بین می رود. مشخص نیست که چطور کدهای زمانی در مغز نگه داری می شوند یا تغییر شکل داده می شوند.

نوعی از تکنولوژی میکروفن

انتخاب سمعک های مرسوم

صرفنظر از انواع تنظیم مداری ، شنوایی شناس باید از اهداف تنظیم مناسب را که باعث تعیین مشخصه های الکترواکوستیکی قبل از سفارش سمعک و پیش تنظیمات وسیله می شود ، مشخص کند. با سمعک های مرسوم ، این با اهمیت تلقی می شود که چگونه سمعک باید قبل از تنظیم عمل کند، به دلیل حداقل انعطاف پذیری برای تعدیلات در روز تنظیم وسیله در دسترس خواهد بود. خوشبختانه شنوایی شناس استراتژی های تنظیم بسیاری را برای سمعک انتخاب دارد. متاسفانه تحقیقات اندکی در دسترس هستند برای عملکرد نسبی سمعک در فردی که از این روش های تنظیم استفاده می کند. بنابراین شنوایی شناس باید استراتژی تنظیم مناسب را براساس تجربیات سابق ، مدت زمان در دسترس و منابع در دسترس انتخاب کند.

انتخاب کردن استراتژی تجویزی

بدست آوردن میزان پاسخ کوپلر 2cc

تمرکز این بخش بر روش هایی است که با روش های تنظیمی بسیاری در استفاده کننده سمعک سفارشی می تواند استفاده شود. این نوع از سفارش زمانی ضروری است که پاسخ های سمعک های با انعطاف پذیری کمتر یا مرسوم سفارش داده می شوند. با یک سمعک قابل برنامه ریزی کامل ، کارکرد       Up-front ضروری نخواهد شد چون سمعک قابل برنامه ریزی می تواند برای پاسخ های گوناگونی طبقه بندی شود. زمانیکه کاراکترهای سمعک مناسب تعیین می شود ، مهم است که تخمین خوبی از اینکه چگونه سمعک در گوش فرد معین عمل می کند ، بزنیم . پاسخ کوپلر 2cc زمانیکه سمعک انتخاب و سفارش می شود، مورد نیاز است. این تنها راه برای ارتباط پاسخ مناسب سمعک با سازنده آن است. چون تنظیم کننده برای تغییر پاسخ سمعک های مرسوم محدود میکند ، پردازش تشخیص کوپلر 2cc اهمیت ویژه ای زمان تنظیم سمعک های مرسوم دارد. با تعیین کردن اینکه چگونه کوپلر 2cc منجر به پاسخ مناسب در گوش فرد می شود، نیاز به تعدیل پتانسیومترهای مهم زمان تنظیم ممکن است صورت نگیرد. Chapter 1 از این بخش را برای توضیح جزئیات اندازه گیری های کوپلر ببینید. در اینجا دو هدف در پردازش قبل از تنظیم وجود دارد که هریک اطلاعات میانگین گیری و یا بر اساس فرد می توانند در بدست آوردن اهداف مناسب کوپلر استفاده شوند. میانگین گیری داده ها زمانیکه فرد نزدیک به میانگین قرار دارد خوب عمل میکند ؛ هرچند اگر فرد تفاوت های مهمی از میانگین را داشته باشد همانند افراد بسیاری عمل میکند که اهداف تنظیم بدست آمده ممکن است اتفاق بیفتد. این ممکن است در سمعک های قابل برنامه ریزی مشکلی نباشد چون میزان زیادی از انعطاف پذیری تعدیلات برای شنوایی شناس قابل دسترس است. یک سمعک مرسوم تغییرات مهمی را که در تنظیم مهم هستند ممکن است اصلاح نکند اگر سمعک در گوش واقعی همانگونه که پیش بینی شده بود عمل نکند. این روشن نیست که اندازه گیری های فردی بیماران را راضی تر کند. هرچند ، عدم بکارگیری اندازه گیری های فردی در اهداف کلی می تواند نیازی برای بکارگیری وسیع تر انتخاب سمعک در طول پروسه تنظیم را ایجاد کند. بنابراین آزمایشگر تنظیم تکنولوژی مرسوم ممکن است بخواهد میزان اندازه گیری های فردی را در کوپلر 2cc بررسی کند تا نیاز به تعدیلات سمعک را برای match اهداف متنوع گوش واقعی در زمان تنظیم به حداقل برسد.

اگر فردی از انجام پارامترهای قابل برنامه ریزی گوناگون انجام شده مطمئن نیست ، طرحی کلی برای تکنولوژی مرسوم ممکن است یک نقطه شروع خوبی باشد برای سفارش تکنولوژی مرسوم یا تکنولوژی قابل برنامه ریزی دیجیتالی.

هدف از تنظیم وسایل کمک شنوایی :

هدف از تنطیم وسایل کمک شنوایی تغییر دادن نیست هرچند یکی از آنها تنظیم تکنولوژی برنامه ریزی یا مرسوم است. شنوایی شناسان بسیاری با مجموعه بزرگی از اهداف برای تنظیم وسایل کمک شنوایی موافق اند : صداها قابل شنیدن هستد اما ناراحت کننده نیستند ، سمعک ها کیفیت صدای خوب و شنوایی مطمئن محیطی و تقویتی که بیماران عموما نیاز دارند و توقع دارند را فراهم میکنند. بسیاری همچنین این را اضافه میکنند که سمعک ها باید تمایز گفتار در سکوت و نویز را بهبود بخشند اما این احتمالا شامل بیمارانی که عموما نیاز دارند است. هدف تغییر وابستگی در تکنولوژی برگزیده نیست هرچند این اهداف بوجود می آیند اما ممکن است به آرامی تغییر کنند.

اهداف هر تنظیمی باید قبل از اینکه انتخاب سمعک انجام شود و اینکه انتخاب و پروسه اندازه گیری انجام شود ، تعریف شود. آنها باید مشخص کنند که سمعک ها در نهایت چگونه ارزیابی خواهند شد. بعبارتی اگر کیفیت صدا اهمیت دارد ، انتخاب سمعک تراکمی است و درک فرد از کیفیت صدا باید در پروسه ارزیابی مشخص شود. اگر توانایی شنیدن اهمیت دارد ، مداراتی که یک محدوده وسیع از سیگنال ورودی قابل شنیدن را فراهم میکنند ممکن است انتخاب شود و توانایی فرد در شنیدن صداهای بلند ، متوسط و آرام در طول پروسه تنظیم سمعک مشخص شود. بعلاوه ، اگر مشخصه ای به منظور سفارش برای فرد ، با اهمیت کافی فرض شود ، سپس عملکرد مشخصه باید بررسی شود. یک مکانیسمی باید برای اندازه گیری هریک از اهداف تنظیم سمعک در دسترس باشد که آیا هدف Physical است یا Subjective ( بهبود کیفیت زندگی فرد ) .

ارزیابی و اندازه گیری سیستم شنوایی ، محیطی ، و فردی :

در ابتدا آستانه های ویژه گوش فرد بعنوان عملکرد فرکانسی برای شروع پروسه تنظیم لازم است که ثبت شود. هرچند در اینجا بیشتر درباره سیستم شنوایی ، شنوایی محیطی و فردی که در انتخاب و تنظیم سمعک است مورد توجه قرار می گیرند.

ارزیابی سیستم شنوایی :

در حال حاضر ، بسیاری از محققان و آزمایشگران طرفدار اندازه گیری رشد بلندی فردی به منظور توجه در انتخاب پاسخ وسیله کمک شنوایی هستند. رشد بلندی ممکن است بوسیله اندازه گیری آستانه های فردی و سطح ناراحت شنیداری بدست آید. این فرض یک رشد خطی متوسط از بلندی بین دو نقطه پایانی است. این اطلاعات الزامی نیستند اما در برنامه های انتخاب مانند DSL و NAL-R میتوانند استفاده شوند.

منحنی رشد بلندی فردی اینگونه پنداشته نمیشود که عملکردهای رشد بلندی فرد خطی هستند از آستانه کشف به آستانه ناراحتی و شاید و بسیار مهمتر اینکه ، بلندی راحتی وسط آستانه کشف و آستانه ناراحتی است.

مقداری از اطلاعات شنوایی که جمع آوری میشوند به یک بهره در اندازه گیری های خاص فردی و به برنامه  تنظیم وسیله کمک شنوایی مورد استفاده وابسته است. ممکن است استفاده از برنامه تنظیم سمعک با استفاده از میانگین داده ها بعنوان یک نقطه شروع با وسیله قابل اندازه گیری راحت شود زیرا سمعک میتواند از طریق روش های بررسی و تحقیق متنوعی تنظیم شوند. فردی ممکن است راحتی کمتر با این پروتکل زمان استفاده از وسایل مرسوم داشته باشد که نمیتوانند با مهارت زیاد اندازه وسیعی انجام دهند.

متاسفانه مطالعات کنترلی قابل اطمینانی وجود ندارد که مدرک واضحی فراهم کند مبنی بر استفاده از اطلاعات رشد بلندی فردی که خروجی یک وسیله کمک شنوایی تنظیم شده را بهبود بخشند.

اندازه گیری اختلاف جفتگیر با گوش واقعی (RECD):

برای اندازه گیری پاسخ RECD یک فرد، یک آنالیزور بهره القایی مورد استفاده قرار می گیرد. بازگو کنید که بهره القایی، متفاوت است بین SPL کانال گوش دارای سمعک و بدون سمعک. ما توانایی آنالیزور برای اندازه گیری اختلاف سمعک  را مزیبت در نظر میگیریم اما در این مورد ما بین SPL  در کانال گوش فرد و SPL  در کوپلر (یا گوش مصنوعی) تفاوت میگذاریم.

این مراحل در پائین ذکر شده، همانطور که در شکل 10.3 نشان داده شده است (مودی، سجاوالد وسین کلیر، 1994). توجه کنید برخی آنالیزور های بهره القایی شامل اندازه گیری RECD به عنوان یک فرآیند استاندارد هستند. این آنالیزورها برای اندازه گیری کوپلر از یک کوپلر میکروفون استاندارد استفاده می کنند ، بنابراین لازم نیست که یک پروب میکروفون در داخل کوپلر وارد شود.در اینچنین آنالیزور هایی چهارچوب فرآیند در ساختار دستی آنالیزور را دنبال نمائید.

1- یک گوشی ER3A پایانه دار را در یک Foam sleeve به آنالیزور بهره القایی سوکت خروجی بلندگو وصل نمائید. (شما ممکن است به یک آداپتور کناسب نیاز داشته باشید.)

2- پروب میکروفون را در داخل یک کوپلر HA1 – 2cc وارد نمائید. برخی کوپلر ها یک سوراخ مخصوص مته شده در طرف (به طور ابتدایی با Putty پر شده است) تا پروب را تطبیق نماید. در این کوپلرها میکروفون منظم کوپلر بایستی قرار گیرد تا حفره را پر نماید اما استفاده نمی شود. دیگر کوپلر های 2cc یک آداپتور کوپلر دارد که اجازه می دهد پروب در داخل کوپلر از طریق یک آداپتور وارد شود که میکروفون معمول کوپلر را جابجا می کند. متناوبا تیوب های پروب از طریق Foam sleeve  می تواند با فشار اولیه از طریق یک قلاب سوزنی وارد شود و سپس از طریق تیوب میکروفون کشیده می گردد (کیلون، ارتباطات شخصی)

3- خروجی گوشی ER3A را به کوپلر HA1 – 2cc متصل کنید. شما می توانید Foam sleeve  1 یا 2 میلی متری گوشی را در داخل کوپلر 2cc وارد نمائید یا انتهای Flash با استفاده از Putting کوپلر را قرار دهید، هر کدام که برای کوپلر مورد استفاده ی شما مرسوم تر است.

یک پاسخ خطی پایه ای را بر روی آنالیزور بهره القایی راه بیندازید. آنالیزور را به دقت کنترل نمائید به همان شیوه ای که شما می خواهید، اگر شما پاسخ بدون کمک در گوش فرد را اندازه گیری می کنید.

5- تیوب میکروفون گوشی ER3A را در داخل گوش فرد نمائید. در انتهای میانی Sleeve گوشی در مسافت مشابه پایین کانال که انتهای میانی سمعک خواهد بود.

6- یک پاسخ بر روی آنالیزور بهره القایی وارد نمائید. آنالیزور را به طور دقیق مشابه روشی که می خواهید کنترل نمائید. اگر شما اندازه گیری می کنید پاسخ در پاسخ در گوش سمعک دار در گوش فرد. بهره ی القایی نشان داده شده بوسیله ی آنالیزور، در حقیقت RECD برای فرد خواهد بود.

همچنین در بیمارانی که قصد دارند با یک سمعک پشت گوشی فیت شوند، فرآیند بالا می تواند که به کار رود. دقت بیشتر اندازه گیری  RECD میتواند اعمال شود. اگر قالب خودی بیمار استفاده شود برای اندازه گیری گوش واقعی بجای یک Foam sleeve و یک قاب HA2 برای اندازه گیری کوپلر استفاده شود. در این مورد همچنین اندازه گیری  RECD به (سوند بود) قالب فرد اجازه می دهد. همچنین به اثرات  Vent out اجازه می دهد اما به اثرات Vent in اجازه نمی دهد (بخش 5.3.1). اگر ترکیب قالب HA2  خود فرد استفاده شود، مراحل 1،4 و 6 مشابه هستند اما مراحل 2،3 و 5 بایستی با موارد زیر جابجا شوند:

2a. میکروفون پروب را در داخل یک کوپلر HA2 وارد نمائید.

3a. گوشی ER3A را با کوپلر HA2 بوسیله ی یک شیلنگ 25mm متصل نمائید.

5a. تیوب پروب و قالب فرد را در داخل گوش وارد نمائید.

اندازه گیری های دامنه باید نسبت به کاهش یا عدم همزمانی فعالیت عصب 8 خیلی حساس باشد.همان طور که قبلا در این فصل مرور شد، بسیاری از مطالعات اندازه گیری های دامنهABR استاندارد را بررسی کردند ونتیجه گرفتند که آنها اغلب خیلی متفاوت مقایسه می شوند با اندازه گیری های زمان نهفتگی. دو مولفه بزرگ تغییر پذیری این دامنه که قبلا بحث شد عبارتند از: 1)نوبز باقی مانده در میانه و 2)phase cancellation فعالیت مرتبط با فعال سازی پیشرونده سمعک  و تنوعات زمان پاسخ در طول حلزون. اندازه گیری های دامنه موج ABR استاندارد همه فعالیت های نورونی را از محرک کلیک را به دلیلphase cancellation منعکس نمی کند.به ویژه مطالعات نشان داده است که فعالیت مناطق فرکانس پایین حلزون به مقدار کمی در دامنه موج5 ABR استاندارد شرکت می کنند. بنابراین مثل اندازه گیری های زمان نهفتگی استاندارد، اندازه گیری های دامنه استاندارد تومورهایی را که بطور کامل فیبرهای فرکانس بالا را تحت تاثیر قرار می دهند را از دست می دهد.هر کدام از تست هایABR که نیازمند یک تغییر در دامنه یا زمان نهفتگی موج

5 استاندارد باشد به سختی می تواند تومورهای آکوستیک کوچک را تشخیص دهد. همان طور که نتایج بیماری از مطالعات نشان دهنده نارسایی اندازه گیری هایABR استاندارد در شناسایی تومورهای کوچک است، آزمونهای کلینیکی برای نشان دادن تومورهای آکوستیک از MRIاستفاده کردند.بخاطرشیوع کم تومورهای آکوستیک حتی در بیماران با علایم کلینیکی مهم بسیاری از تصاویر گرفته شده از بیماران تومور نداشت.سیستم مراقبت از سلامت اکنون تاکید زیادی بر کاهش قیمت و توجیه گران بودن تست های کلینیکی دارد. قیمت بالا، فقدان در دسترس بودن و دیگر زیانهای MRI انگیزه هایی را به قصد تجدید نظر کردن در کاهش قیمت ها و قیمت های قابل دسترس وسیع تر مثلABR بوجود آورد.

یک روشABR قادر به تشخیص تومورهای کوچک با ویژگی خوب ممکن است گران بها باشد چون که می تواند1) هزینه های مراقبت سلامت را کاهش دهد 2) تعدادی از بیمارانی را که تحمل اضطراب و عدم راحتی یک تستMRI را ندارند کاهش دهد 3)امکانات غربالگری را برای نواحی روستایی و کشورهای با محدودیت دسترسی به MRI را فراهم می کند 4)یک تست متناوب را وقتی که عدم استفاده از MRI وجود دارد را فراهم می کند و 5)یک توجیه برای گران بودن تست هایMRI فراهم می کند.

پاسخ های دسته بندی شده شنوایی ساقه مغز: اندازه گیری جدید برای تشخیص توموهای آکوستیک کوچک

اگر اندازه گیری ABR جدید در تشخیص تومورهای کوچک موفق باشد باید از نقطه ضعف اصلی آن که قبلا توصیق شد اجتناب کنیم. ما فرض می کنیم که برای انجام دادن آن باید یک اندازه گیری از فعالیت نورونی کل حلزون باشد نه فقط از قسمت های فرکانس بالای حلزون. این محدودیت شدیدا نشان می دهد که هر یک از اندازه گیری های زمان نهفتگی یک مولفهABR، مثل زمان نهفتگی موج 5 ناکافی است.ما قبلا گفتیم که مطالعاتABR نشان می دهند که فعالیت فرکانس بالا بر پاسخ های دامنه و زمان نهفتگی چیره می شود، و ما فرض کردیم که تومورهای کوچک همیشه این فیبرها را تحت تاثیر قرار نمی دهند.

آیا شواهد نوروآناتومیکی برای تایید این فرض وجود دارد؟؟؟

روش انتخابي NAL-SSPL براي تجويز OSPL90 . در اين روش مقادير حد وسط منحني بالاترين سطح شدتي غير نارحت كننده و منحني سطح اشباع به عنوان OSPL90 مطلوب در نظر گرفته مي شود.

: يك سمعك چند كاناله كه در آن منحني ها محدود كننده (a) به طور مستقل در هر كانال و(b) يك سيگنال باند پهن بعد از كانالها دوباره به هم ميپيوندند.

كانال هاي بيشتر افزايش وسيعتري در بلندي ايجاد ميكننددر جبران اين مورد OSPL90 هنگامي كه توسط سيگنال هاي باند باريك اندازگيري ميشود بايد بسته به اينكه نياز براي محدود كردن يك كانال چقدر است ، معمولا سمعك هاي چند كاناله به اين كاهش در OSPL90 ادامه مطلب نياز خواهند داشت وسمعك هاي تك كاناله نياز نخواهند داشت اما بلوك دياگرام سمعك بايد قبل از تصميم گرفتن اينكه آيا كاهشي در OSPL90 ايجاد ميكندبا دقت آزموده شود. 

تجويز كردن حداكثر خروجي يك فركانس خاص

در هر فركانس پاسخ اشباع واقعي گوش كه در خور بخش حسي عصبي كاهش است را از جدول 9.4 بخوانيد.اگر سمعك در داخل هر كانال محدود كننده مستقلي دارد، ارزش ها را با مقادير داده شده در جدول 9.5 كاهش ميدهد.

در كم شنوايي انتقالي يا آميخته براي دادن RESR نهايي ، 87.5 درصد از بخش انتقالي از هر كاهش در هر فركانس اضافه ميشود.

 براي توضيح تجويز در دوره هايي از SPL كوپلر 2cc مقادير RECD ميانگين يا منفرد را از مقادير RESR كم كنيد.

RESR(dB SPL) در مقابل آستانه شنوايي (dB HL) . در سمعك هايي كه حداكثر خروجي به طور مجزا در كانالهاي جداگانه محدود مي شوند، RESR(or OSPL90) بايد توسط مقدار نشان داده شده در جدول 9.5 كاهش داده شود.

زمينه تئوري: ناشي شدن از قانون انتخاب OSPL90 فركانس خاص

ابتدا سطوح نارحتي از آستانه شنوايي كه در Dillon&Storeg نشان داده شده ، تخمين زده شده بودند.دوم: حداقل SPL در هر فركانس كه جهت جلوگيري از اشباع ضروري است ، از روي همان مبنا جهت تجويز در ديلون واستورگ تخمين زده شده بود. فقط تفاوت اين بود كه بهره در هر فركانس نسبت به بهره ميانگين سه فركانس استفاده شده بودند. چون در روش NAL-RP بهره در هر فركانس بستگي به آستانه شنوايي در فركانس هاي ديگر دارد، بهره متناظر در هر درجه از كم شنوايي با استفاده از داده حاصل از 700اديوگرام تخمين زده شده بود. اين بهره ها تعيين شده با بهره هاي كمك شده واقعي گوش مغايرت داشته بنابراين نتيجه دادن حداكثر تجويز براي خروجي در دوره هاي پاسخ اشباع واقعي گوش (RESR) خواهد بود .پس RESR مطلوب اينگونه تخمين زده شده بود تا مقدارش وسط بين حداقل RESR باشد تا از اشباع جلوگيري كند وحداكثرRESR  براي اين است تا از نارحتي جلوگيري كند.

در سمعكهايي كه حدكثر خروجي به طور مجزا در تعدادي از كانال ها محدود شده است ، RESR به دلايلي مختصر در تكست بايد كاهش يابد. داده هاي  Pavlovic&Bcentler نشان ميدهد كه جهت جلوگيري از ايجاد نارحتي ميزان كاهش بايد مساوي 4+13log(n) باشد كه  n تعداد كانال هاي مستقل ميباشد.متشابها حداكثر خروجي جهت جلوگيري از اشباع در هر كانال به مقدار زيادي مورد دستيابي نيست، چون فقط يك بخش از قدرت خروجي در هر كانال تنزل پيدا ميكنند.يك فرض اين است كه قدرت سيگنال بعد از تقويت به طور مساوي بين كانال ها توزيع ميشود. وكاهش تقريبا 10log(n) خواهد بود.كاهش در RESR مطلوب همچنان كه نشان داده شده ، براي اينكه وسط مسير بين كاهش در حداقل وحداكثر مقادير مجاز قرار بگيرد، برآورد شده است.

منبع: www.tehransafir.com

مبدل دیجیتال به آنالوگ :

در بیشتر(شاید همه) سیستم های AEP در دسترس تجاری فعلی ، محرک های آکوستیکی مورد استفاده برای استخراج پتانسیل برانگیخته به وسیله ی کامپیوتر به صورت دیجیتالی تولید می شوند . این سیگنال های دیجیتالی با وسیله ای که مبدل دیجیتال به آنالوگ (DAC) نامیده می شود ، سمعک به سیگنال آنالوگ تبدیل می شود . aliasing می تواند توسط مبدل دیجیتال به آنالوگ به وجود آید . به منظور جلوگیری از aliasing ، ولتاژ خروجی DAC می تواند در فرکانس مناسبی (مثلا کمتر از نصف فرکانس نمونه برداری)  با وسیله ای که anti-imaging filter نامیده می شود ، low-pass فیلتر می شود . باید توجه داشت که گوشی های مورد استفاده در اندازه گیری های AEP کلینیکی به طور کلی  low-pass cut off کمتر از 10000Hz دارندکه اگر ریت های DAC بالاتر از 20K Hz مورد استفاده قرار گیرد، این مبدل ها ممکن است به عنوان فیلترهای anti-imaging به کار گرفته شوند .

کاهش نویز :

برای ثبت های انسانی ، دامنه AEP معمولا نسبت به نویز زمینه بسیار کوچکتر است . هرگونه فعالیت الکتریکی ناخواسته نویز نامیده خواهد شد . برای اهداف AEP ، این نویز می تواند شامل دو فعالیت پریودیک وغیرپریودیک باشد وهمچنین می تواند شامل هر دو منشاء بیولوژیکی وغیربیولوژیکی باشد . منابع بیولوژیکی نویز شامل فعالیت های ماهیچه ای وEEG هستند که هردو نشان دهنده ی نویز غیربیولوژیک هستند . منابع غیربیولوژیکی نویز شامل نویز غیرپریودیکی ناشی از bioamplifierها ونویز خط  قدرت پریودیک (60Hz ویا50Hz  برای اروپاییان) است . 60Hz (یا 50Hz  ) نویز ممکن است ناشی از داخل خود سیستم AEP باشد ، اما اغلب ، این نویز ناشی از اتاقی است که AEP در آن در حال انجام است . نویز ممکن است به وسیله ی لامپ ها تولید شود ، ویا به وسیله ی دیگر تجهیزات الکتریکی موجود در اتاق ساطع شود . این نویز الکتریکی 60Hz (یا 50Hz) در اتاق تولید شده است ، وفرد مثل یک آنتن عمل میکند . اگر این نویز خطی به وسیله ی الکترودهای روی جمجمه فردpicked up ، این تقویت شده است (با فعالیت های بیولوژیکی) . اگر بهره ی 1000000 به وسیله ی bioamplifierها مورد استفاده قرار گرفته باشد ،چند میکروولت نویز خطی به چند ولت تبدیل می شود .

شما چگونه نویز ناخواسته را کاهش می دهید ؟

ابتدا ، امپدانس الکترود پایین میتواند نویز خطی 60Hz (یا 50Hz) را کاهش دهد . دوم ، راحتی فرد وتشویق او به خوابیدن (اگرکه تاثیر منفی روی پاسخ های مورد نظر نداشته باشد ) می تواند به طور قابل ملاحظه ای نویز ناشی ازفعالیت های ماهیچه ای را کاهش دهد . سوم ، تقویت تفاضلی (مثلا استفاده از سه فاز الکترود در هرکانال ثبت) می تواند نویز حالت مشترک را کاهش دهد . چهارم ، فیلتر کردن خروجی از bioamplifier می تواند نویز را کاهش دهد . نهایتا ، میانگین گیری (معدل گیری) سیگنال ، نویز زمینه ناخواسته را کاهش می دهد . ما قبلا کاربرد الکترود و استفاده از تقویت تفاضلی را مورد بحث قرار دادیم .

در پاراگراف زیر ، ما اطلاعات بیشتری در مورد استفاده از فیلترینگ و معدل گیری سیگنال برای کاهش نویز ناخواسته ارائه خواهیم داد . فیلترینگ شامل حذف نویزی که خارج از رنج فرکانسی پاسخ مطلوب است میباشد . برای مثال ، بیشترین انرژی در ABR برانگیخته شده به وسیله ی محرک کلیک در محدوده ی فرکانسی 100Hz تا 3000Hz است . به طور انتخابی حذف کردن فعالیت های الکتریکی زیر 100Hz وبالای 3000Hz نویز زمینه را با تغییرات نسبتا جزئی در ABR کاهش خواهد داد . شکل 11-8 چهار نوع اصلی از عملکردهای فیلتر را نشان داده است . یک فیلتر low-pass (شکل 11-8A) سیگنال بالاتر از یک فرکانس داده شده را کاهش می دهد اما به انرژی فرکانس پایین تر اجازه ی عبور از این راه را می دهد (مثلا ،اجازه می دهد که سیگنال ها عبور کنند .

جريان خروجي يك آمپلي فاير كلاسAدرپاسخ به يك ولتاژ ورودي

از يك طرف، اين جريان ساكن بايد در حد امكان كوچك باشد كه طول عمل باتري در حد امكان طولاني شود قیمت سمعک تهران صفیر . از طرف ديگر، جريان ساكن، بايد در حدي بزرگ باشد كه قله هاي منفي موج، برش داده نشود. اين وضعيت منجر مي شود كه در بسياري از سمعك ها، برش قله، حتي براي سيگنال هاي خروجي سطح متوسط رخ دهد. اين سمعك ها به عنوان crummy – peak – clipping يا سمعك هاي starved class A شناخته مي شوند.

اين اصطلاح، نشان مي دهد كه آمپلي فاير كلاس A ، اعوجاج بالايي ندارد.

آمپلي فايرهاي كلاس A ذاتا كم بازده هستند. آنها جريان خروجي را حتي وقتي كه سمعك در حال تقويت سيگنال نيست، مصرف مي كنند. حتي زمانيكه يك سيگنال تون خالص وجود دارد، در بهترين حالت، آمپلي فاير كلاس A مي تواند 50% قدرتي كه استفاده مي كند، به رسيور منتقل كند. قدرت باقيمانده، دماي آمپلي فاير را بالا مي برد. كاربرد آمپلي فاير كلاس A در حال كاهش است، آنها تنها براي سمعك هاي با قدرت خيلي پايين مناسب هستند

آمپلي فايرهاي كلاس B:

از اين آمپلي فاير، براي كاهش اتلاف انرژي در خروجي آمپلي فاير استفاده مي شود. اين آمپلي فاير، از دو آمپلي فاير مجزا تشكيل شده است كه هر يك، با جريان ساكن صفر يا خيلي كوچك هستند،و هر يك از آنها يك نيم موج سيگنال را تقويت مي كنند.

يكي از آنها، ديافراگم رسيور را در يك جهت هل مي دهد و آمپلي فاير ديگر آن را به طرف ديگر مي كشد. از اين رو تحت عنوان آمپلي فايرهاي push – pull نيز شناخته مي شوند.

چون سيگنال خروجي آنها، به وسيله جريان ساكن  آنها محدود نمي شود، آمپلي فايرهاي كلاس B، براي سمعك هاي با بهره بالا مناسب هستند. اما آنها هنوز، آمپلي فاير ايده آلي نيستند. چون كارايي  آنها 79% مي باشد و از معايب ديگر‌آنها، اين است كه چون از خازن هاي زيادي تشكيل شده اند، طراحي آن در يك سمعك بسيار كوچك، دشوار است.

آمپلي فايرهاي كلاس D:

اين آمپلي فايرها، از اواخر دهه 1980 ميلادي، به بازار عرضه شدند. در عوض تقويت مستقيم سيگنال شنيداري، آمپلي فاير D ،براي تغييردادن پهناي هر پالس درون يك محدوده فركانس بالا، از سيگنال شنيداري استفاده مي كند.

باوجوداينكه هر پالس هميشه بيشترين ولتاژ ممكن را دارد (ولتاژ باتري)، قدرت پالس 

یکی از موارد قابل توجه در نوروپاتی بچه های خیلی کوچک این است که ظرفیت شنیداری،رشد زبان و گفتار،آزمون های الکترونیزیولوژیک مثل ABR و همچنین OAE باید به شکل مکرر و چندین بار قبل از تصمیم گیری برای جراحی کاشت حلزون انجام شود قیمت سمعک زیرا ممکن است نوروپاتی شنوایی در بعضی از بچه های زیر 1 سال یا 6 ماه به طور خود به خودی بهبود پیدا کند

گزارش یک مورد

Akihiro Katada و همکارانش در سال 2004 از دپارتمان گوش و حلق و بینی دانشگاه Asahikawa ژاپن یک مورد از کاشت حلزون شنوایی در یک بزرگسال دچار نوروپاتی را گزارش کردند. بیمار مردی 34 است که از سن 10 سالگی دچار کم شنوایی دو طرفه حسی عصبی شده است.در تمام دوران نوجوانی سمعک دریافت کرده بود اما تمایز گفتار او پیشرفت چندانی نکرد به همین دلیل بیشتر  متکی بر لب خوانی بود.بیمار هیچ سابقه پزشکی دیگر نداشت.

ادیوگرام تون  خالص او افت شنوایی در حد متوسط تا شدید حسی عصبی دو طرفه را نشان می داد

آستانه های unaided(بدون تقویت) گوش راست او dBHL77.5 و گوش چپ او dBHL53.8بود. نتایج تیمپانومتری type An در هر دو گوش را نشان می داد و رفلکس اکوستیک در هیچ کدام از گوش ها پاسخی نداشت.برای ارزیابی امتیاز تمایز کلمات این بیمار از لیست لغات تک سیلابی ژاپنی (20 کلمه ای) استفاده شد وامتیاز این قسمت در سطح dBHL30-40 برای افراد نرمال 100% تعیین شده است.

در صورتی که بیمار معرفی شده امتیاز %0 در گوش راست و %15 در گوش چپ (حداکثر سطح ارائه) کسب کرد.

آزمون DPOAE در هر دو گوش انجام شد و پاسخ آن در فرکانس های پایین تر از HZ 2500 و 1000 نرمال بود.

در تست ABR با محرک کلیک هیچگونه موجی (در هر دو گوش) مشاهده نگردید.همچنین تحریک الکتریکی ترانس تیمپانیک پرومونتوری نشان داد دریافت سیگنال صوتی به شکل نرمال صورت می گیرد.و آستانه های gap detection به ترتیب 10 و 20 میلی ثانیه برای گوش راست و چپ بودند.

تصویر برداری و MRI عدم وجود ضایعات نورولوژیک را تأیید کرد.با توجه به این نتایج گوش راست این بیمار (گوش بدتر بر اساس آستانه های ادیومتری) برای دریافت پروتز کاشت حلزون Nucleus C124M انتخاب گردید.

مطالب اين بخش ماخوذ از فصل هشتم ويرايش پنجم كتاب " شنوايي ، مقدمه اي بر جنبه هاي سايكولوژي و فيزيولوژي اكوستيك " مي باشد . نظريه كشف سيگنال ( Swets ,1965 ، Greene & Swets , 1974 و Egan, 1975 ) بهترين شيوه را براي جداسازي تاثيرات حساسيت از باياس پاسخ فراهم مي نمايد . براساس اين نظريه ( TSD ) بدنبال پاسخ اين سوال هستيم  كه " چه چيزي به قضاوت ( بله ) يا ( خير ) منتهي مي شود كه با سوال " چه چيزي را فرد مي شنود ( يا نمي شنود ) " متفاوت است . TSD در سايكواكوستيك بسيار مهم است چراكه به آزمايشگر اجازه مي دهد تا از تاثيرات حساسيت و معيار پاسخ دور باشد . بعلاوه خود TSD به تاييد تجربي منتهي شده و مي توان از آن براي آزمايش نظريه ها و فرضيات متعاقب آنها استفاده نمود . كاربرد كليدي TSD ارزيابي مفهوم كلاسيك آستانه به عنوان يك مرز مطلق جداسازي احساس از غير احساس مي باشد .

فرض كنيد كه از فردي بخواهيم حين شنيدن يك تون در ترايال آزمون " بله " بگويد و در سمعک صورت نشنيدن " خير " بگويد . تعداد زيادي از ترايال ها براي هر چند سطح محرك استفاده مي شود و نيمي از آنها در هر سطح " Catch Trials " يا ترايال هاي بدون محرك مي باشد . بنابراين براي هر ترايال 4 حالت را مي توان در نظر گرفت : ( به ترتيب دو مورد اول درست بوده و دو مورد ديگر اشتباه مي باشد )

Hit ، هنگامي رخ مي دهد كه سيگنال ارايه شده و فرد نيز پاسخ مثبت " بله " مي دهد .

Correct Rejection ، هنگامي كه سيگنال وجود نداشته و پاسخ فرد منفي " خير " است .

Miss ، كه در آن سيگنال وجود دارد اما پاسخ فرد منفي " خير " است .

False Alarm ، حالتي است كه سيگنال ارايه نشده اما پاسخ فرد مثبت " بله " است . 

روش مرسوم در نمايش تركيبات مختلف محرك و پاسخ احتمالي ، درج آنها در جدولي تحت عنوان ماتريس محرك – پاسخ ( Stimulus – Response Matrix ) مي باشد كه در تصوير ذيل آمده است :

                             تصوير 1 : ماتريس يا جدول  محرك – پاسخ كه براي هر ترايال آزمون 4 نتيجه احتمالي

                            را نشان مي دهد ، پاسخ هاي درست مي تواند به صورت " Hit" يا " Correct Rejection "

                            باشد در حاليكه خطاها به صورت " Miss " يا " False Alarm " مي باشد .

ماتريس محرك – پاسخ عموما براي خلاصه كردن نتايج تمام ترايال ها در سطح شدت معيني استفاده مي شود . در اين راستا نظر به آنكه نرخ Hit خود نيز مي تواند به درجاتي از شانس حدس زدن يا موفقيت بهره ببرد لذا يك روش براي محاسبه اين خطا ، تاثير False Alarm براي تخمين ميزان پاسخ هاي مبتني بر حدس و تصحيح نرخ Hit بر اساس آن مي باشد . فرمول عمومي براي تصحيح مذكور به صورت ذيل مي باشد :                         

تصحيح يا اصلاحي كه بر اساس شانس موفقيت انجام مي شود باعث بهبود شده اما هنوز تاثيرات فاكتورهاي شنوايي ( حساسيت ) و فاكتورهاي غيرشنوايي را جدا نمي كند . در اصل ، اين فرايند اهميت فاكتورهاي غيرشنوايي را در تعيين پاسخ بارز نموده اما پاسخ " بله " به ترايال هاي فاقد محرك و پاسخ " نه " به ترايال هاي داراي محرك نشان مي دهد كه تصميم گيري براي پاسخ بيش از حساسيت براي محرك متاثر مي شود .نظريه كشف سيگنال به فاكتورهايي مربوط مي شود كه در اين تصميم گيري دخيل مي باشد .

 Tympanometry: برای بررسی سلامت پرده گوش ( TM) و تشخیص وجود مایع و فشار منفی در گوش میانی کاربرد دارد. تحقیقات نشان می دهد که از هر 3 کودک 2 مورد حداقل یک بار دچار عفونت های حاد گوش میانی سمعک نامرئی می شوند. در این آزمون نیازی به همکاری فرد نیست (آبجکتیو) بنابراین در بزرگسالان و اطفال قابل انجام است.

ART(acoustic reflex threshold): از این آزمون برای بررسی قوس رفلکس عضله رکابی گوش میانی (شامل عصب شنوایی و صورتی) استفاده می شود. این آزمون همراه با تیمپانومتری بینش صحیحی از وضعیت گوش میانی می دهد. همچنین این آزمون در کنار آزمون های آستانه گیری بسیار کمک کننده است. در این آزمون نیازی به همکاری فرد نیست (آبجکتیو) بنابراین در بزرگسالان و اطفال قابل انجام است.

ETFT(Eustachian tube function test): برای بررسی عملکرد شیپور استاش گوش در بزرگسالانی که دچار گرفتگی گوش می شوند و یا صدا در گوششان می پیچد استفاده می شود. این آزمون شامل مانورهایی است که فرد بزرگسال باید انجام دهد.

Tinnitus Evaluation: حدود یک سوم افراد به درجاتی وزوز را تجربه کرده اند. وزوز به صدایی آزار دهنده ای (وزوز، سوت، غرش و..) گفته می شود که در گوش فرد توسط خود فرد شنیده می شود و ممکن است منشا آناتومیک یا ساختاری در گوش یا سیستم مرکزی داشته باشد. در آزمون وزوز فرکانس (نوع) و شدت وزوز و منشا احتمالی آن ارزیابی می شود. امروزه از روش های بازآموزی و Tinnitus masker برای توانبخشی افراد دچار وزوز استفاده می شود.

OAE (Oto Acoustic Emmission): امروزه از گسیل های گذرای گوش (OAE) به عنوان یک آزمون غربالگر در تشخیص اولیه مشکلات شنوایی نوزادان استفاده می شود. ویژگی و حساسیت بالای OAE در تشخیص بد عملکردی حلزون و سرعت بالای انجام آزمون و همچنین عینی بودن (Objectivity) آزمایش، آنرا در ردیف استانداردهای حفاظت از سلامتی قرار داده است. وجود کوچکترین مشکلی در سیستم شنوایی فرد باعث می شود که فرد در این آزمون رد شود. کودکانی که در آزمون OAE رد می شوند ،  برای بررسی های بیشتر  به آزمون های ABR و ASSR ارجاع داده می شوند.

(Auditory brain Stem Response)ABR threshold: این آزمون حدود یک دهه است که به صورت بالینی رایج شده است. از این آزمون برای ارزیابی شنوایی نوزادان و افراد متمارض که همکاری ندارند استفاده می شود. پاسخ شنوایی ساقه مغز (ABR)  شامل یک سری از امواج می باشد که این امواج در تشخیص مشکلات شنوایی و آستانه گیری کاربرد دارند. با استفاده از ABR ، آستانه شنوایی فرد تا حدود آستانه به دست می آید. ABR دارای محدودیت هایی است که امروزه برای برطرف کردن این محدودیت ها از آزمون ASSR استفاده می شود. در واقع ABR و ASSR مکمل همدیگر می باشند و هر کدام به تنهایی دارای محدودیت هایی می باشند که استفاده همزمان از این آزمون ها بهترین نتیجه را خواهد داشت.

:(Auditory Steady-State Response)ASSR نحوه ثبت پاسخ های پایدار شنوایی (ASSR) همانند ABR می باشد با این تفاوت که ثبت ASSR خودکار می باشد و برخلاف ABR که نشان دهنده آستانه کلی شنوایی است،   ASSRدر چهار فرکانس آستانه شنوایی را همانند ادیوگرام نشان می دهد.

پارامترهايي كه در پاسخ ECAP آناليز مي شوند عبارتند از: جايگاه الكترودهاي آزمون، شكل موج ECAP آستانه و سطح ارائه مطلوب بلندي بصورت الكتروفيزيولوژيك و ذهني (رفتاري)، نهفتگي ECAP، و توابع رشد دامنه. سمعک اتیکن نتايج اين تحقيق را مي توان بصورت زير خلاصه كرد:

- در 96 درصد افراد يك ECAP واضح ثبت مي شود.

- در 96 درصد از همه الكترودهاي مورد بررسي، ECAP قابل ثبت بوده است (621 تا از 647 الكترود)

- بين طولاني تر بودن دوره ناشنوايي و سطح تحمل پايين تر تحريك، و نياز به نسبت هاي تكرار پايين تر ارائه محرك براي ارائه سطوح شدت كافي براي توليد پاسخ، ارتباط وجود دارد.

- شكل موج ECAP در 95 درصد پاسخ ها، داراي يك قله و در 7 درصد پاسخ ها داراي دو قله بوده است.

- ثبت قله هاي دوتايي در شكل موج ECAP از الكترودهاي راسي تر رواج بيشتري دارد.

- دامنه ECAP در ميان افراد مختلف تغييرپذيري بسيار زيادي دارد، تفاوت دامنه مجموعه N1-P1 در محدوده 12 to 633μv ديده مي شود.

- هم چنين براي هر فرد خاص نيز دامنه ECAP با الكترودهاي مختلف، داراي تغييرپذيري زيادي است (مثلا 20 تا 40 درصد تغييرپذيري).

- شيب تابع رشد دامنه براي ECAP در افراد مختلف، داراي تغييرپذيري مشابهي است يعني محدوده آن μV/CU 1.2μV/CU to 63.3 است. شيب تابع رشد دامنه براي هر كدام از افراد، تا حدي تغييرپذيري كمتري دارد. بطور كلي شيب توابع رشد دامنه 5 to 20μV /CU است.

- در بلندترين سطح ارائه مطلوب سيگنال، نهفتگي ECAP براي جايگاه هاي مختلف الكترود بطور متوسط براي N1 معادل 0.32 to 0.34 ms (در محدوده 0.22 to 0.62ms) و براي P1 معادل 0.66 to 0.67ms (در محدوده 0.35 to 0.98ms) است.

- آستانه ECAP با جايگاه الكترود رابطه دارد (كاهش تدريجي آستانه از الكترود 20 به الكترود 3)

- هيچگونه همبستگي روشني بين آستانه ECAP و دو پارامتر رايج ذهني در برنامه ريزي پردازشگر گفتار - به عبارتي آستانه و بيشترين سطح بلندي راحت - وجود ندارد.

يكي از ويژگي هاي ECAP در بيماران كاشت حلزون، وجود تغييرپذيري بزرگ در بين افراد و درون فرد است. پژوهش هاي فعلي بيشتر به بررسي عوامل موثر بر تغييرپذيري هاي بخوبي شناخته شده ارزيابي هاي الكتروفيزيولوژيك و رفتاري نتايج عملكردي كاشت حلزون اختصاص يافته اند.

در ميان اين عوامل احتمالي مي توان به سن بيمار، طول مدت ناشنوايي، علت افت شنوايي، تعداد سلول هاي سالم عقده مارپيچي و جايگاه الكترودهاي تحريكي درون حلزون و هم چنين ميزان نزديكي به تيغه مياني (در واقع به رشته هاي عصب شنوايي) اشاره كرد. در پژوهش هاي جديد كاشت حلزون، طرح دستگاه ها و روش وارد كردن الكترودها (به منظور به حداقل رساندن فاصله بين الكترودها و رشته هاي عصب (تيغه مياني) مورد توجه قرار گرفته اند. بطور نظري نصب دروني تر الكترودهاي كاشت حلزون در فاصله نزديك به تيغه مياني، بهترين حالت از نظر عملكرد محسوب مي شود. بر پايه همين عقيده به نظر مي رسد كه تفاوت در فاصله محل نصب الكترودها تا رشته هاي عصب شنوايي يكي از عمده ترين عوامل موثر در نتايج عملكردي حاصل ازكاشت حلزون در افراد مختلف و براي يك فرد خاص خواهد بود. شاخص هاي الكتروفيزيولوژيك بهبود نتايج عملكردي كاشت حلزون، شامل كاهش (بهبود) آستانه ها و كاهش تعامل كانال ها است. در سال هاي خير دو مدل از دستگاه هاي كاشت حلزون براي دستيابي به اين هدف ساخته شده است.

آناليز مولفه هاي اصلي

مدتي است كه از روش آناليز مولفه هاي اصلي در مورد ساير شكل موج هاي پيچيده ارزيابي هاي الكتروفيزيولوژيك استفاده مي شود. از اين روش مي توان بخوبي براي آناليز شكل موج MMN استفاده كرد. در اين روش هدف آن است كه مولفه اي را كه بهتر از بقيه مي تواند واريانس (تفاوت) بين شكل موج هاي تكرار شده را نشان دهد، و يا پايدارترين پاسخ موج در شكل موج ها است، پيدا كنيم. از يك روش آماري متداول (مثل t-Test دو سويه) براي ارزيابي احتمال حضور پاسخ استفاده مي كنيم. نويز (پاسخ هاي غير MMN) داراي قیمت سمعک توزيع تصادفي هستند. در حالي كه MMN تمايل به يك مسير (علامت + و يا -) ولتاژ دارد (مثلا با پلاريته منفي). اين فرايند آناليز در سرتاسر شكل موج (و نه در يك حوزه نهفتگي از پيش تعيين شده) انجام مي شود.

عوامل غيرپاتولوژيك فردي موثر در ثبت پاسخ MMN

حافظه

بين حافظه و MMN يك ارتباط ذاتي وجود دارد. به بيان ساده، تشكيل يك نشان از ويژگي هاي محرك نامتغير (استاندارد) در حافظه حسي - پيش نياز ثبت پاسخ MMN - است. وجود يك پاسخ MMN نشان مي دهد كه محرك انحرافي، نوعي پاسخ عصبي را بوجود آورده است كه مربوط به رديابي تغييرات در اطلاعات ورودي (ذخيره شده در حافظه حسي) است.

در هر صورت فقدان حضور پاسخ MMN، به منزله مدركي براي فقدان حافظه محسوب نمي شود. در بسياري از مقالات، MMN به نقش حافظه در تشكيل پاسخ MMN اشاره شده است. ارائه محرك هاي استاندارد (نامتغير) به مدت چند ميلي ثانيه تا چند ثانيه، يك نشان را در حافظه تشكيل مي دهد كه حداقل براي 10 ثانيه يا بيشتر باقي مي ماند. ارائه محرك هاي انحرافي موجب پيدايش نوعي عدم تطبيق (Mismatch) در محتوي نشان حافلظه اي مي شود. نوع حافظه مطرح شده در MMN، به وضوح ارتباط چنداني با توجه، يا ساير فرايندهاي ذهني سطح بالا ندارد. به بيان ديگر MMN يك شاخص عيني و با آستانه (Cut) مشخص براي حافظه است.

با استفاده از MMN در پاسخ به محرك هاي انحرافي كه فقط از يك بعد (مثل فركانس يا طول مدت) با محرك استاندارد فرق دارند، و يا در پاسخ به مجموعه اي از چندين محرك كه داراي تفاوت هايي در ابعادمختلف هستند  و هم چنين با وجود تفاوت هاي برجسته تر گشتالتي (كلي) مي توان به بررسي وضعيت حافظه پرداخت. يافته هاي تجربي نشان مي دهند كه اطلاعات مربوط به محرك هاي انحرافي، براساس  الگو برداشت گشتالت (كل نگر) از ويژگي هاي محرك و به سادگي براساس تفاوت ميان يك يا بيشتر از يك محرك انحرافي در حاظه ذخيره مي شوند.

در بعضي تحقيقات اختصاصا از طريق پاسخ MMN به بررسي توانمندي هاي حافظه پرداخته اند. روشن است كه بيش از يك محرك را مي توان در حافظه حسي كوتاه مدت – مطرح شده در پاسخ MMN – نگهداشت، اما حداكثر تعداد آن هنوز معلوم نيست. برخي شواهد تجربي در مورد ميزان توانمندي حافظه (كه از طريق يك پاسخ MMN كه با الگوهاي پيچيده محرك انحرافي برانگيخته شده اند) تعداد آن را تا 7 عدد نشان مي دهند.

همانطور كه قبلا گفتيم، در صورتي كه وجه تمايز محرك هاي استاندارد و انحرافي، فركانس باشد با الگو ارائه جفتي محرك هاي انحرافي، پاسخ به محرك انحرافي دوم كمتر از پاسخ به محرك انحرافي اول است، در حالي كه دامنه MMN براي هر دو محرك پي در پي يكسان است. اين يافته ها نشان مي دهند كه مكانيسم حافظه (نهفته در پاسخ MMN) بصورت تابعي از ويژگي هاي محرك تغيير مي كند.

اظهارات نهايي

ALR مي تواند بعنوان يك شاخص پردازش شنيداري كورتكس در كودكان و بزرگسالان مورد استفاده قرار گيرد. برخلاف P300 و MMN ، با دستگاه هاي معمولي. ECoG و ABR، به راحتي مي توان ALR را ثبت كرد. علي رغم سادگي نسبي تجهيزات ALR، دستورالعمل هاي آزمون، و قیمت سمعک ارزان استراتژي هاي آناليز، از محرك هاي پيچيده مي توان براي برانگيختن ALR استفاده كرد (مثل اصوات گفتاري) و به مستندسازي فرايندهاي الكتروفيزيولوژيك پيچيده شنيداري پرداخت. شركت هاي سازنده تجهيزات، نرم افزارهايي را براي بازشناسي باليني پتانسيل هاي ALR، با محرك هاي مختلف ارائه كرده اند. ظاهرا ALR نسبت به شكل پذيري نرمال سيستم عصبي شنيداري مركزي حين رشد در كودكان كم سن و هم چنين نسبت به اضمحلال وابسته به سن در مورد عملكرد كورتكس در سالمندان، حساس است. ALR بعنوان يك شاخص الكتروفيزيولوژيك در انواع بيماري ها (مثلا اختلال پردازش شنيداري) قابل استفاده است. هم چنين از ALR مي توان بعنوان يك شاخص عيني براي تغييرات پردازش شنيداري ناشي از اجرا تمرينات و ساير انواع اقدامات استفاده كرد. اگر چه ALR ابتدائا بيش از 65 سال قبل ابداع شده است و تحقيقات گسترده در مورد آن به دهه 1960 مربوط مي شود، شواهد نشان ميدهند كه موثرترين و هيجان انگيزترين دوران تحقيقات ALR در حال شروع شدن است.

مقداري از پتانسيل و پاسخ هاي برانگيخته شنيداري كه در محدوده زمان نهفتگي 50ms تا 1000ms(1s) رخ مي دهد.

دستورالعمل هاي آزمون ALR

نوع محرك: ساير انواع

محرك گفتاري در سطح كلمه را ميتوان بخوبي براي دستيابي به موج N400 در ALR بكار برد. كلماتي كه داراي محتوي معنايي هستند (مثل اسامي متداول و اسامي خاص) - بويژه آنهايي كه از نظر معنايي غيرعادي يا متجانس هستند-. اختصاصا براي دستيابي به N400 مناسب هستند. دامنه پاسخ ها مستقيما با افزايش وسعت سمعک زیمنس آلمان  (ميزان) عدم تجانس معنايي افزايشي مي يابد. همانطور كه بعدا خواهيم گفت، N400 را مي توان حين بعضي مراحل خواب و هم چنين حين بيداري ثبت كرد.

گزارش تحقيق: ALR در افراد سنين مختلف توسط حركات شنيداري شبيه سازي شده (Simulated Auditory Motion) – جابجايي ظاهري صدا در طول سطح افقي در فضا – برانگيخته مي شد. تحقيقات قبلي در مورد حركت پويا صدا از طريق روش هاي سايكواكوستيك (رفتاري) به جاي روش هاي الكتروفيزيولوژيك انجام مي شدند. رديابي حركات صدا (در مقابل صدا ثابت (Stationary)) يا بررسي سرعت حركات صدا تحت تاثير كليدهاي راهنما متعدد و فاكتورهاي مربوط به سيگنال (مثل فركانس‏، شدت، تفاوت زمان (دريافت صدا) بين دو گوش) و فاكتورهاي فردي(گوناگوني فردي) قرار دارد. تحقيقات تجربي روي حيوانات و مطالعات باليني روي بيماراني با پاتولوژي خاص نشان مي دهد كه رديابي حركات صدا از طريق فرايندي در ساقه مغز و نواحي خاص مغز صورت مي گيرد.

گزارش تحقيق: نمونه ها بررسي 30 مرد راست دست با شنوايي نرمال بودند. شامل: 11كودك (9 تا 12 ساله)، 10 جوان (18 تا 34 ساله)، 9 سالخورده (65 تا 80 ساله). مسن ترين گروه افت شنوايي ناشي از پيرگوشي بصورت افت حسي خفيف تا متوسط (بطور ميانگين) داشتند. پاسخ هاي برانگيخته شنيداري را با محرك هاي ضبط شده انجام مي دادند و از روش Granthan براي ارائه سيگنال به منظور شبيه سازي حركت منبع صدا استفاده شد‏، محرك ها از نوع نويز با باند پهن بودند كه از طريق دو بلندگو در فاصله 1.5 متر در دو سمت راست و چپ ارائه مي شدند، بطوري كه شدت سيگنال با شيب خطي در طول زمان تغيير مي كرده است تا حركت سيگنال از خط وسط را به سمت راست يا چپ تا زاويه حدود 80 درجه شبيه سازي كند.

مرحله 3: 10 نا 20 دقيقه طول مي كشد كه طي آن فرد به عميق ترين مرحله خواب (مرحله 4) مي رسد. حين مرحله 3، ريتم EEG يا فركانسهاي آن پايين مي آيند تا به فقط 1 to 2Hz برسند، دامنه EEG مشخصا سمعک چیست افزايش مي يابند. (>75μV) به همين دليل مرحله 3 (و مرحله 4) را اغلب تحت عنوان خواب موج كند (slow wave sleep = SWS) مي نامند.

مرحله 4: اين مرحله را معمولا خواب دلتا مي نامند. زيرا ويژگي اين مرحله، وجود يك موج بزرگ و كند  در ريتم EEG است. آسوده ترين مرحله خواب و مرحله بازسازي از چرخه خواب (غير از خواب REM) است. هوشيار شدن در مرحله 4 بسيار دشوار است. كودكان 40% از كل زمان خواب خود را در اين مرحله مي گذرانند.

مرحله 5: مرحله REM (حركت سريع چشم) در خواب است. بنابراين مراحل 1 تا 4 خواب را مي توان مراحل غير REM خواب ناميد، مشخصه اين مرحله افزايش فعاليت فيزيكي، شامل تنفس سريع تر، افزايش ضربان قلب، افزايش فعاليت EEG مغز، و مشاهده روياهاي زنده است.

مرحله REM در بزرگسالان تا حدود 25 درصد طول عادي شب را شامل مي شود يعني تقريبا هر 90 دقيقه يكبار در طول شب رخ مي دهد و به تدريج در دفعات بعد طول آن افزايش پيدا مي كند.

معمولا فرد بعد از REM به مرحله 2 خواب باز مي گردد. پاسخ هاي برانگيخته شنيداري حين مرحله REM خواب بسيار شبيه به پاسخ هايي است كه در حالت بيداري ثبت مي شوند. نكته غامض آن است كه عضلات بزرگ بدن در آرام ترين وضعيت خود قرار دارند (Muscle Atonia) و حتي عضلات كوچك چشم نيز در آرام ترين وضع هستند. و البته مغز بسيار فعال است. به همين دليل مرحله 5 خواب را گاهي بصورت خواب ضد و نقيض توصيف مي كنند (Paradoxical Sleep)

40Hz ERP شنيداري

وضعيت هوشياري فرد قطعا بر پاسخ 40Hz شنيداري موثر است. تاثير دقيق خواب بر ارزيابي آستانه تا پاسخ شنيداري 40Hz روشن نيست.

گزارش تحقيق: مطالعه روي 40Hz ERP شنيداري برانگيخته شده توسط تون پيپ 500Hz حين خواب طبيعي و خواب ناشي از آرام بخش ها در 9 فرد با شنوايي نرمال انجام شده است. نتيجه : بعنوان تابعي از خواب، كاهش دامنه وابسته خواب، تغيير اندك در تغيير پذيري فاز (وابستگي فازي Phase Coherence =) و هيچگونه تفاوتي در آستانه برآورد شده شنوايي مشاهده مي شود. گزارش تحقيق: در حالت خواب (در مقايسه با حالت بيداري)، كاهش دامنه و افزايش سطح آستانه مشاهده مي شود. بنظر مي رسد تاثير عمومي خواب بر 40Hz ERP مشابه AMLR معمولي باشد. يعني دامنه تا 50 درصد (يا بيشتر) كاهش مي‌يابد. بنظر مي رسد كه توجه كردن به سيگنال آكوستيك در پاسخ 40Hz شنيداري نقش نداشته باشد.

دماي بدن

برخلاف EChoG، ABR، تاثيرات دما (به ويژه كاهش دماي بدن) بر AMLR چندان مورد بررسي قرار نگرفته است. تاثير افزايش دماي بدن (براي درمان سرطان پيشرفته) بر AMLR مورد بررسي قرار گرفت. شواهدي وجود دارد كه نشان مي دهند، نهفتگي مولفه Pa افزايش پيدا مي كند ولي همچنان دامنه Pa كاهش را نشان مي دهد (افزايش از 37 درجه به 42.2 درجه سانتي گراد). گزارشهاي مختلف كاملا يكديگر را تاييد نمي كنند.

امادر مرحله 2 خواب، AMLR تغيير پذيرتر و ناپايدارتر است. در مرحله 3 خواب، AMLR را به ندرت مي توان ثبت كرد. در مرحله 4 خواب، AMLR اصلا غايب است. تاثير مراحل مختلف خواب بر AMLR در قیمت سمعک آورده شده است. اينگونه تاثيرات چشمگير خواب بر AMLR، نشان دهنده وابستگي آن به فعاليت تشكيلات تورينه اي است. سطح هوشياري و سن در تعامل با يكديگر بر AMLR موثرند. احتمال ثبت AMLR بعنوان تابعي از سن تقويمي، با افزايش سن از نوزادي تا به نوجواني افزايش مي يابد هم چنين احتمال ثبت AMLR بعنوان تابعي از افزايش سطح هوشياري افزايش مي يابد (مثل از حالت خواب به حالت بيداري)

گزارش تحقيق: هنگامي كه فرد هيچگونه توجهي به محرك كليك نمي كند، دامنه مولفه Pa كاهش مي يابد.

در طرف ديگر، مولفه Pa در بزرگسالان در شرايط مختلف خواب (مثل شب زنده داري، خواب موج كند، و خواب REM) ثابت مي ماند. بطور كلي، دامنه Pa حين خواب در مقايسه با حالت بيداري، در مرحله IV خواب حداكثر تا 40% كاهش مي يابد. از طرف ديگر، نهفتگي Pa حين خواب ثابت مي ماند. پيش از آنكه پتانسيل باليني پاسخ AMLR را از نظر باليني مورد استفاده قرار دهيم، مي بايست اطلاعات ديگري در زمينه تاثير متقابل داروها، سن و AMLR بدست آوريم. اين تحقيقات حتما بايد در انسان انجام شود، زيرا بعضي حيوانات مثل گربه نسبت به تاثير خواب و داروهايي مثل داروي بيهوشي بر AMLR مقاوم هستند. اين تفاوت احتمالا ناشي از تفاوت آناتوميك مولدهاي مولفه هاي AMLR در انسان و حيوان است.

جدول 4-11 – جنبه هاي كليدي پنج مرحله خواب:

مرحله 1 – به خواب رفتن (يامثلا چرت زدن در كلاس)

1 تا 5 دقيقه طول مي كشد كه فرد از بيداري كامل به خواب واقعي برسد. بخش نسبي از موج آلفا در EEG (8 to 12Hz) كاهش پيدا مي كند. موج هاي تتا (4 to 7Hz) وضوح پيدا مي كنند. حين خواب نرمال شبانه، تقريبا 2 تا 5 درصد ا ززمان در مرحله 1 مي گذرد.

مرحله 2: حين خواب شبانه، هر فرد مكررا چرخه هاي حدود 5/1 ساعته (90 دقيقه اي) را مي گذارند. مرحله 2 خواب، شروع چرخه خواب واقعي است كه در آن فرد از وقايع بيروني بي خبر است. حين خواب شبانه نرمال، نيم يا كمي بيشتر از نيمي از زمان را (45 تا 60 درصد) در مرحله 2 مي گذرد.

وضعيت هوشياري و خواب

در بزرگسالان، در خواب سبك و هم چنين پس از دريافت يك آرام بخش خفيف در مراحل مختلفي از وضعيت توجه فرد مي توان AMLR را بگونه اي پايا ثبت نمود. به هر حال، خواب و آرام بخش ها و ميزان توجه تاثير باليني مهمي بر AMLR، بخصوص در نوزاد و كودك دارد و در تفسير پاسخ ها بايد آنها را در نظر گرفت. مراحل خواب در جدول 4-11 ذكر شده اند. در تفسير AMLR بزرگسالان، سمعک oticon خواب فاكتور مهمي نيست. در مرحله 3 و 4 خواب، دامنه Pa به اندازه متوسط كاهش مي يابد. در مرحله 1 و 2 خواب و در مرحله حركات سريع چشم (REM) در خواب، انتظار داريم Pa ثبات داشته باشد. سن در يك  رابطه متقابل با خواب بر AMLR موثر است. (قبلا بحث شده است). بعنوان يك قاعده كلي، در تمام مراحل خواب، احتمال مشاهده AMLR با كاهش نسبت تكرار محرك افزايش پيدا مي كند. با نسبت تكرار نسبتا كند مثل sec/ سيگنال 1، بطور معمول AMLR را مي توان حتي در خواب نيز رديابي كرد، اما دامنه مولفه Pa، اساسا براي نسبت تكرار سريعتر تا sec / محرك 20 / و بالاتر كاهش پيدا مي كند.

در صورتي كه تاثير وضعيت هوشياري بر AMLR را بپذيريم مي توان پيش بيني كرد كه اندازه گيري AMLR در كودكان، و مخصوصا در نوزادان مي بايست با مشكلات قابل توجهي همراه باشد.

در واقع نيز، در كاربرد AMLR در كودكان، خواب يك فاكتور مهم است و مي بايست آن را در آناليز تفسير نتايج يافته ها در نظر گرفت. و خواب داراي تاثير متقابل بر ساير فاكتورها مثل سن تقويمي دارد و داراي تاثير متقابل واضح تري بر ميزان بلوغ مسيرهاي عصبي حسي اوليه (تالاموسي – كورتكسي) دخيل در پاسخ AMLR دارد. در دو تا سه هفته اول پس از تولد، نوزاد بيشتر وقت ها در وضعيت REM خواب به سر مي برد. بنابراين ثبت مرحله خواب در نوزادان به اندازه كودكان بزرگتر اهميت ندارد و خوشبختانه در نوزادان AMLR بدون كاهش دامنه Pa قابل ثبت است. پس از دوره نوزادي، و در طول اولين سال هاي پس از تولد، مقدار زمان روزانه كه كودك در خواب REM قرار دارد، بطور پيوسته كاهش پيدا مي كند تا به كمتر از 20 درصد مي رسد، و احتمال ثبت AMLR در خواب نيز كاهش پيدا مي كند. اختصاصا، (احتمال) حضور يك مولفه Pa قابل رديابي با حضور فعاليت دلتا EEG در خواب نسبت عكس دارد. در نوزادان و كودكان، تاثير وضعيت خواب را كه اكنون بخوبي شناخته شده است، مي بايست در آناليز و تفسير پاسخ به دقت در نظر داشت. در خواب REM، و هم چنين در مرحله 1 خواب، AMLR را به وضوح مي توان ثبت كرد. 

دو تكنيك اصلي براي ارزيابي مولفه برجسته Pa وجود دارد. معمولا دامنه را براي موج مجموعه Na تا Pa محاسبه مي كنند. اين روش بطور وسيعي مورد استفاده قرار مي‌گيرد. اين روش نسبتا راحت و سرراست است، سمعک گوش زيرا هر كدام از اين دو مولفه (حداقل در افراد نرمال) مجزا و مشخص هستند. موج Na معمولا كاملا قوي است و حتي در حالت هاي نوروپاتولوژيك هم بخوبي ديده مي شود. همين نكته به نوبه خود يكي از محدوديت هاي محاسبه دامنه Na-Pa هم هست. يعني، در بيماري كه Na دارد اما Pa ندارد، دامنه ظاهري مجموعه Na-Pa ممكن است محاسبه شود (فقط بدليل حضور صرف مولفه Na). روش ديگر محاسبه دامنه AMLR- بعنوان يك جايگزين - آن است كه دامنه مولفه هاي Pa تا Nb را محاسبه كنيم. براي Pa-Nb محدوديتي كه وجود دارد، عكس محدوديت Na-Pa است. يعني با اختلالات شنيداري در سطوح بالا CNS ممكن است مولفه Nb حذف شود و مولفه Pa وجود داشته باشد. البته در همين شرايط هم دامنه Pa به جاي دامنه Pa-Na محاسبه مي شود و معمولا كاهش قابل توجهي را نشان مي دهد. روش سوم ارزيابي دامنه AMLR، محاسبه تفاوت بين قله Pa و خط مرجع است. اين روش به ندرت مورد استفاده قرار مي گيرد، زيرا تعيين خط مرجع (با يك شاخص معتبر) دشوار است.

تعيين وجود يا عدم وجود پاسخ

از آنجا كه دامنه AMLR و شكل موج آن از نظر باليني مهم تر از نهفتگي آن است، شكل موج AMLR داراي تعريفي مدون و قانونمند است. اولين هدف در آناليز شكل موج، اثبات وجود آن است. در يك نگاه سطحي، اين كار آسان بنظر مي رسد، امادر كار باليني، اين كار دشوار و همراه با صرف وقت است. پايايي پاسخ ها همچون EChoG و ABR اهميت زيادي دارد. اما AMLR خيلي بيشتر از پاسخ هاي زودرس (ABR , EchoG) تحت تاثير فاكتورهاي مرتبط با روش آناليز قرار مي گيرد و به راحتي تغيير مي كنند يا حذف مي شود. در جدول 2-11، فاكتورهاي غير پاتولوژيك موثر بر تفسير باليني AMLR ذكر شده اند. اصولا، قبل از اعلام نتيجه «عدم پاسخ» در يك بيمار، مي بايست همه فاكتورهاي فوق الذكر را در نظر بگيريم (حذف كنيم).

دو نوع معيار براي قضاوت در مورد وجود يا عدم وجود پاسخ AMLR مطرح شده اند با معيارهاي مطرح شده در دسته يك، AMLR صرفا هنگامي وجود دارد كه فعاليت هاي الكتريكي ثبت شده مربوط به مولفه هاي Na و Pa باشند (اما ضرورتا به حيطه زمان آناليز محدود نمي شوند) بدين صورت كه اين فعاليت هاي الكتريكي بايد پايين (Na) يا بالا (Pa) خط مرجعي باشند كه در ABR تعيين شده است. معيارهاي مطرح شده در دسته دوم، ويژگي هاي ظاهري شكل موج AMLR هستند، بدين صورت كه حتما بايد يك فرورفتگي منفي پهن (Na) بعد از يك قله مثبت (Pa) وجود داشته باشد. يك مشكل منحصر به فردتر در آناليز AMLR آن است كه بايد نسبت به اينكه پاسخ‌هاي ظاهري داراي منشاء عصبي هستند اطمينان پيدا كنيم (يعني پاسخ هاي صحيح از سيستم شنيداري عصبي) و مطمئن باشيم كه اين پاسخ هاي ظاهري، آرتيفكت هاي ناشي فعاليت هاي مغزي غيرمرتبط با سيستم شنيداري نيستند. بطور كلي، آرتيفكت ها داراي قفل زماني با محرك نيستند. يعني بطور پايا (تكرار پذير) قابل ثبت نيستند. اينگونه آرتيفكت ها را مي توان از طريق مقايسه نتايج چند بار ميانگين گيري شكل موج، ارزيابي نمود. اين آرتيفكت ها را مي توان بوسيله ميانگين گيري كافي يا با تغيير پارامترهاي ارزيابي به حداقل رساند يا حذف نمود.

تغييرپذيري شكل موج نرمال

مجددا تاكيد مي كنيم كه ويژگي هاي فردي و (تغيير) پارامترهاي محرك يا نحوه فروش سمعک دستيابي تاثير عميقي بر AMLR دارند. با پارامترهاي اندازه گيري متداول و با فيلتر 10 to 1500Hz شكل موج AMLR در بزرگسالان نرمال به گونه اي است كه در بخش ابتدايي، يك ABR  كامل و واضح ديده مي شود كه بدنبال آن يك مولفه نسبتا كند كه به سمت منفي مي رود (در ناحيه 10 to 15ms مشاهده مي شود. اين مولفه را Na مي نامند (N به نشانه منفي بودن و a به نشانه اولين بودن). اصلي ترين مولفه AMLR، موج Pa است. اشكال گوناگوني از مولفه Pa نرمال وجود دارد. در زمان آناليز توصيه شده به اندازه 100ms (دوره پيش از تحريك) نيز اضافه شده است. دو موج ديگر در AMLR وجود دارند كه گاهي بعد از Pa ديده مي شوند (يعني Nb و Pb). به دلايل متعدد و برخلاف ABR، آناليز شكل موج AMLR به جاي نهفتگي، برحسب دامنه صورت مي گيرد. با نگاهي سريع متوجه مي شويم كه پاسخ هاي AMLR (در مقايسه با شكل موج نوك تيز ABR) داراي موج هاي نسبتا تدريجي و با قله مدور است. آناليز طيفي AMLR نشان مي دهد كه بيشتر محتوي انرژي آن در ناحيه 10 to 15Hz قرار دارد. بدليل آنكه هيچ مقدار انرژي در ناحيه پرفركنس شكل موج وجود ندارد، بررسي نهفتگي از اهميت پاييني برخوردار است (زيرا دقت نهفتگي وابسته به ناحيه پرفركانس است (مثل ABR). از ديدگاه باليني، تفاوت نهفتگي به مقدار 2ms يا 1 براي Pa قابل چشم پوشي است. در حالي كه در ABR تغيير نهفتگي نهايت اهميت را دارد. محدوده تغييرپذيري نرمال نهفتگي در مورد مولفه هاي AMLR وسيع است. يك دليل باليني مهم براي توجه بيشتر به دامنه (به جاي نهفتگي) در AMLR وجود دارد.

گزارش تحقيق: تاثير پاتولوژي هاي CNS شنيداري بر دامنه بيشتر از نهفتگي است. به بيان ديگر ظاهرا دامنه، شاخص حساس تري براي اختلالات شنيداري است (در مقايسه با نهفتگي). اين نكته، مستقيما با اهميت نسبي نهفتگي (در مقايسه با دامنه) در ABR مغايرت دارد. چنين فرض مي شود كه اينگونه تفاوت ها بين ABR و AMLR، نمايانگر مبناي متفاوت نوروفيزيولوژيك آنها است.

نروپاتي حسي حركتي ارثي:

بيماري  ِDejerine-sottas:

اين بيماري توسط پزشكان فرانسوي در سال 1893 شناسايي شد و به عنوان سمعک داخل گوش نروپاتي حسي حركتي ارثي نوع HMSN III طبقه‌بندي شده اعصاب مغزي درگير شدند. آن از نظر پاتوفيزيولوژيكالي به تخريب زيتون، پايك‌هاي مياني و قشر مخچه‌اي (Olivo pontocerebellar) مربوط است. درگيري راه‌هاي شنيداري زير كورتكس در اين آسيب‌شناسي عصب پيش‌بيني نخواهد شد. نروپاتي حسي حركت ارثي بيماري است كه به ميزان  نزديكي با  نروپاتي شنيداري همراه است.

يافته‌هاي  :ABR

متخصصان اعصاب مثل Cocchini و ديگران در سال 1984 اديومتري گفتار و تون خالص، ABR را براي دو بيمار مبتلا به بيماري Dejerine-sottas نشان دادند. تشخيص توسط بيوپسي عصب تاييد شد. (بپوپسي= برداشتن بافت زنده جهت تشخيص). اندازه‌گيري‌هاي شنيداري گفتاري پيچيده و تون خالص با عملكرد بد وراي حلزوني سازگاراست. ABR به طور چشمگيري غيرطبيعي بود. ميزان زمان نهفتگي بين موجي I-V بزرگ‌تر از 5/5 ميلي‌ثانيه و موج III وجود نداشت. Rossini و ديگران در سال 1987، ABR را در سه بيمار با HMSN نوع I، سه بيمار با HMSN نوع II و يك بيمار با HMSN نوع III مطالعه كردند. فقط يكي از بيماران مبتلا به HMSN نوع III يافته‌هاي ABR غير طبيعي داشت. (زمان نهفتگي بين موجي I-V به طوري چشمگيري افزايش يافت). علاوه بر اين Satya-murit و همكارانش در سال 1979 آبنورمالي‌هايي در ABR يافتند. اين آبنورمالي‌ها شامل طولاني شدن زمان نهفتگي بين موجي I-III و مورفولوژي ضعيف يا فقدان موج V  در دو بيمار مبتلا به نروپاتي حسي حركتی ارثي نوع II بودند. به هر حال اديومتري رفتاري وضعيت طبيعي سيستم شنوايي محيطي را براي تفسير باليني معني‌دار ABR تاييد كرد. مهم است كه به ذهن بسپاريد كه درگيري عصب هشت و نقايص شنيداري جدي مرتبط ممكن است يك ويژگي اين بيماري باشد. Sharbrough در سال 1986 شواهد بيشتري از طولاني‌شدن زمان نهفتگي موج I-V در HMSN فراهم كرد. در تعدادي موارد، تاخير بين موج I و II نشان دهنده عملكرد بد عصب هشت و سازگار با پلي نروپاتي(ضايعات متعدد عصب محيطي) است. (يعني نروپاتي شنوايي). عملكرد بد دروني ساقه مغز توسط افزايش زمان نهفتگي بين موجی III تا V در موارد ديگر ثبت شد.

Aslo و ديگران در سال 1982 طولاني‌شدن زمان نهفتگي بين موجي I-III (بيشتر از 3 انحراف معيار در بالاي ميزان متوسط طبيعي) را در سه بيمار با نروپاتي حسي حركتي ارثي نوع I یافت. (اين طولاني‌شدن زمان نهفتگي به ميزان زيادي ناشي از افزايش در زمان نهفتگي بين موجي I و II است.

فواصل زمان نهفتگي ديرتر طبيعي بودند. اين يافته‌ها دلالت بر عملكرد بد عصب هشت دارند و شايد با نقص ميلين سلول شوان مرتبط باشند.

فهرستی از  انواع پاتولوژی های حلزون یا عصب هشت که با آسیب شنوایی حسی عصبی در بچه‌ها و بزرگسالان همراه شده اند.

حلزون:

شکستگی قسمت قاعده سمعک اتیکن جمجمه

هیدروپس مایع آندولنف

سندروم‌های ژنتیکی (بیشتر از  70 مورد )

ضربه به سر

کرنیکتروس

فیستول لابیرنت

بیماری منیر

مننژیت (Meningococcal-Influenza –Hemophilus)

اتواسکلروزیس

داروهای اتوتوکسیک مثل آمینوگلیکوزیدها، دیورتیک‌های حلقوی، سیس پلاتین، کربوپلاتین)

پیرگوشی (کاهش شنوایی در اثر افزایش سن)

سرخجه

شکستگی استخوان گیجگاهی

عصب هشت

مننژیوما

پیرگوشی

شکستگی استخوان گیجگاهی

شوانوما neurinoma- neuroma – توموراکوستیک)

حلقه عروقی Vascular loop

Von Reckling hausen  (نروفیبروماتوزیس)

اتوتوکسیتی:

دوره کوتاه مواجهه (کمتر از 5 روز) با بیشتر داروهای اتوتوکسیک، به خصوص آمینوگلیکوزید، معمولاً موجب عملکرد بد شنیداری حلزونی و آسیب شنوایی حسی نمی‌شود. خیلی از نوزادان آنتی‌بیوتیک را به عنوادن یک عامل جلوگیری کننده از عفونت دریافت می‌کنند. در حالی که آزمایش‌های لابراتوری برای تایید یا حذف عفونت (مثل sepsis) انجام می‌شوند. خطر عملکرد بد شنوایی به طور قابل توجهی توسط استفاده طولانی مدت از دارو، توسط سطوح سرم دارو (در خون) که از محدوده درمانی قابل قبول فراتر رود در  حالت مصرف بیش از حد دارو به طور غیر عمدی) توسط اثرات سینرژیک ایجاد شده توسط استفاده همزمان از بیشتر از یک دارو (آمینوگلیکوزید به اضافه دیورتیک حلقوی) یا مواجهه قبلی با داروی اتوتوکسیک و توسط مشکلات سلامت سیستمیک (مثل عملکرد کلیه آسیب دیده) افزایش می‌یابد.

تعدادی از داروهای استفاده شده به طور درمانی در بچه‌ها که به طور بالقوه اتوتوکسیک هستند در جدول 14-9 فهرست شده‌اند.

دانشمندی در سال 1996، ABR غیر طبیعی را برای 7 نوزاد از 21 نوزاد (3/33 درصد) درمان شده برای بیشتر از 10 روز توسط جنتامایسین گزارش کرد. اما 5/4 درصد از 15 نوزادی که داروی جنتامایسین را برای7 روز یا کمتر استفاده کردند، ABR غیرطبیعی داشتند. تابع شدت – نهفتگی از   8OdBnHL تا 30 dBnHL  ثبت شد. تفسیر مطالعات ABR و داروهای بالقوه اتوتوکسیک در نوزادان متولد شده که نیاز به مراقبت شدید دارند به همراه  نشانه‌های خطر متعدد برای آسیب شنوایی مثل خفگی، عفونت شدید و غیره، پیچیده می‌شود.

(گليوزيس: افزايش تعداد آستروگیاها در نواحي آسيب‌ديده سيستم عصبي مركزي است) دانشمنداني در سال 2004 به طور خاص ABR را در 8 كودك مبتلا به بيماري gaucher نوع 3 مطالعه كردند. بيماران مبتلا به بيماري gaucher با (exogenous enzyme replacement therapy) ERT و يك گزينه مديريتي كه معمولاً اميد به زندگي و كيفيت زندگي را افزايش مي‌دهد، درمان سمعک یونیترون شدند. يافته هاي مربوط به سيستم محيطي شنيداري (اديومتري تون خالص ـ تمپاتومتري و OAE) براي همه افراد طبيعي بود.  مجموعه متنوعي از موارد غير طبيعي ABR شامل فقدان همه امواج به جز موج I (يك الگوي شايع) و تاخير در امواج ديرتر (III و V) گزارش شد. اين دانشمندان نتيجه گرفتند كه ERT از تخريب ABR در بچه‌هاي GD3 جلوگيري نمي‌كند و به نظر مي‌رسد كه احتمالاً تخريب پيشرونده در ABR، تخريب اصلي subclinical ساقه مغز را منعكس مي‌كند.

بيماي Fabry:

بيماري Fabry يك بيماري ذخيره‌اي چربي است كه توسط نقص در يك آنزيم ايجاد مي‌شود. اين بيماري ارثي و وابسته به جنس است و مي‌تواند سيستم عصبي محيطي و مركزي را همراه با ديگر سيستم‌هاي ارگانيك اصلي (كليه، پوست، چشم، قلب) را تحت تاثير قرار دهد. درد در اندام‌هاي انتهايي اغلب يك نشانه زودرس است. شواهد ايسكي مغز معمولاً براي اولين بار در دوران نوجواني رشد مي‌كنند و ثانويه به يا در اثر ذخيره گليلوليپيد در عضلات منتهي به شريان‌ها و انسداد عروقي هستند. براي اين بيماري درماني وجود ندارد.

بيماري Refsum:

يك اختلال ذخيره‌اي چربي است و به صورت مغلوب به ارث مي‌رسد. براي بار اول در سال 1946 توصيف شد. اين بيماري در اثر نقص در آنزيم phytanicacid ايجاد مي‌شود. نقص اين آنزيم موجب تجمع بيش از حد phytanicacid در خيلي از بافت‌هاي بدن مي‌شود. اين بيماري همچنين تحت عنوان    Heredopathia atactica polyneuritis formis شناخته مي‌شود. در سيستم عصبي اين فرايند منجر به نروپاتي محيطي demyelinating  شديد، آتاكسي، نقايص بينايي (بيماري رنگدانه شبكيه يا Pigmentary retinopathy) و نقص شنيداري مي‌شود. اين بيماري مي‌تواند توسط اصلاحات رژيم غذايي كنترل شود.

كاهش شنوايي حسي پيشرونده يك ويژگي معمول از بيماري Refsum است. 80 درصد بيماران را تحت تاثير قرار مي‌دهد. اين يافته توسط شواهد بافت شناسي حلزون و تخريب ساكول، كلاپس غشاي رايسنر و آتروفي ارگان كورتي و گانگليون Spiral تاييد مي‌شود. دانشمندي در سال 2001 يك case study از پسر بچه 6 ساله مبتلا به بيماري refsum را گزارش كرد. 

سندروم MAROTEAUX-LAMY:

اين سندروم اختلال موكوپولي ساكاريد (MPSVI)VI است. Shigematsu در سال 1991 گزارشي در مورد پسر بچه 13 ساله ژاپني مبتلا به عفونت دستگاه تنفسي فوقاني ارائه كرد. بعداً تشخيص داده شد كه اين پسر بچه مبتلا به اختلال در موكوپولي ساكاريد VI است. اين تشخيص براساس تجزيه و تحليل گليلوز آمينوگليكان ادرار و فعاليت پايين arylsulfatase B در گلبول‌هاي سفيد محيطي است. اگرچه نويسنده‌ها گزارش كردند كه MPS VI معمولاً توسط شنوايي طبيعي مشخص مي‌شود، يافته‌هاي ABR حاصل از اين بچه، قیمت سمعک ارزان نقص شنوايي متوسط را نشان داد و تاييد كرد.

بيماري  (Cerebroside Lipidosis) Gaucher :

اين يك بيماري ذخيره‌اي چربي نادر است و شبيه بيماري Tay-sach توسط نقص در آنزيم (يك آنزيم متفاوت) ايجاد مي‌شود و در اين بيماري گانگليوزيد (Cerebroside) در سيستم عصبي و همچنين اندام‌هاي احشايي (كبد ـ طحال – ريه) تجمع مي‌يابد. نتيجه اين تجمع آسيب منتشر عصبي و پيشرونده و عملكرد بد مشخص سيستم عصبي مركزي (فلج عضله) است و معمولاً در 6 ماهگي شروع مي‌شود و در يك سالگي كودك فوت مي كند. فنوتيپ اين اختلال اتوزومال مغلوب نادر به خصوص در مورد درگيري نرولوژيك متغير است. يك شكل از بيماري GAUCHER وجود دارد كه در آن سيستم عصبي مركزي درگير نمي‌شود و زمان زنده ماندن كودك خيلي طولاني‌تر است .

يافته‌هاي ABR:

ABR به ميزان زيادي غير طبيعي در سندروم  GAUCHER يافت شده است. Kaga در سال 1982، ABR هاي متوالي از يك نوزاد مبتلا به بيماري GAUCHER را ثبت كرد. شروع بيماري در سن 3 ماهگي بود. نشانه‌ها در ابتدا شامل صداي تنفسي خشن و پر فركانس، بدبيني، ناتواني در رشد و فتق كشاله‌ران بود و سپس سخت و يا سفت شدن عضلات، فلج چشمي و ناتواني تنفسي ايجاد شد. ABR اوليه تاخير زمان نهفتگي I-III و فقدان امواج ديرتر را نشان داد. در ABR هاي بعدي، اين زمان نهفتگي طولاني‌تر شد و سپس اجزاي موجي ناپديد شدند، هنگامي كه وضعيت نرولوژيك بدتر شد. به طور قابل توجهي، كالبد شكافي آسيب ساختاري در ساقه مغز شنيداري نشان نداد. بنابراين نويسنده‌ها پيشنهاد كردند كه تغييرات متابوليك و الكتروفيزيولوژيك بر تغييرات بافت‌شناسي مقدم است. در يك case reports از بيماري gaucher دوران نوزادي، Lacey و Terplan در سال 1984 به طور مشابه يافته‌هاي ABR غير طبيعي را توصيف كردند. (فقط موج I و II به طور ثابت وجود داشتند و موج III به طور غير مطمئن وجود داشت). نويسنده‌ها ذكر كردند كه در دو نوزاد ديگر نيز اين الگوي ABR يافت شد. به هر حال، آنها اين موارد غيرطبيعي ABR را با فقدان دو طرفه نورون‌هاي هسته حلزوني و تغييرات در مجموعه زيتوني فوقاني ارتباط دادند. در مطالعه ديگر نويسنده‌ها يافته‌هاي غير طبيعي ABR (فقط موج I و II ثبت شدند) را با neuropathology ارتباط دادند. به طور خلاصه، يافته‌هاي كالبد شكافي وجود سلول‌هاي gaucher در مغز  تالاموس، گليوزيز خلفي ساقه مغز و وجود سلول‌هاي پاتولوژيك در مجموعه زيتوني فوقاني با گليوزيز مشخص در هسته‌هاي حلزوني را نشان مي‌دادند.

همه وسایل AABR وجود یا فقدان ABR را با استفاده از روش machine scoring بدون نیاز به مشاهده بینایی توسط یک اپراتور ماهر تعیین می‌کنند. اطلاعات جمع‌آوری شده با یک الگوریتم برای تایید آماری نتیجه pass) یا (refer پردازش می‌شوند. یک وسیله غربالگری AABR (وسیله ALGO توسط Natus medical) وجود ABR را توسط تطبیق دادن اندازه‌گیری با یک الگوی نشان دهنده سمعک اتیکن پاسخ طبیعی تعیین می‌کند . دیگر وسایل غربالگری ABR وجود پاسخ در سطح شدت تحریکی پایین را با استفاده از محرک کلیک (مثل (35dBnHL  توسط ارزیابی این مسئله که آیا نسبت سیگنال به نویز ABR از معیار مشخصی فراتر رفته است یا نه، تعیین می‌کنند. تکنیک‌های دیگری برای کشف اتوماتیک و امتیازدهی شکل موج ABR در مقالات گزارش شده‌اند. در این تکنیک‌ها زمان نهفتگی و دامنه پارامترهای پاسخ در نظر گرفته می‌شوند. الگوریتم به کار رفته برای محاسبه نسبت سیگنال به نویز در ABR عبارت است از : میزان پاسخ، وقتی که محرک وجود دارد. (سیگنال) تقسیم بر میزان پاسخ، وقتی که محرک وجود ندارد (نویز) برای نوزادانی که ABR دارند، پاسخ اندازه‌گیری شده بزرگتر از نویز است و نسبت سیگنال به نویز بزرگتر از 1 می‌باشد.

در مقابل در بچه‌هایی که ABR وجود ندارد، پاسخ اندازه‌گیری شده بزرگ‌تر از نویز نیست و نسبت سیگنال به نویز در این موارد تقریباً 0/1 است. همانطور که در ابتدا توصیف شد، نسبت سیگنال به نویز توسط F آماری و با استفاده از یک میزان در یک نقطه منفرد در شکل موج ABR ارزیابی می‌شود و بنابراین FSP نام‌گذاری می‌شود. در وسایل غربالگری جدید با استفاده از ABR اتوماتیک، نسبت سیگنال به نویز براساس نقاط متعدد به جای یک نقطه منفرد پایه‌ریزی شده است. به هر حال، واژه FSP در حال حاضر معمولاً در اشاره به الگوریتم استفاده می‌شود. همانطور که در فصل 7 ذکر شد، میزان ABR و یا بلندی آن در یک فرد و در موارد استفاده از محرک با سطح شدت ثابت، کاملاً ثابت است. از طرف دیگر، میزان نویز به میزان زیادی و توسط عوامل متعددی تغییر می‌کند. این عوامل عبارتند از :

عوامل مربوط به بیمار( EEG مداوم و فعالیت عضلانی)

فاکتورهای محیطی (آرتی فکت الکتریکی حاصل از چراغ‌ها و دیگر تجهیزات)

و به طور قابل توجهی فاکتورهای اندازه‌گیری (مثل : سطح شدت محرک و تعداد ارائه محرک یا سوئیپ).

آخرین بیانیه JCIH که به عنوان EHDI شناخته می‌شود، لازم است توسط هر فردی که در کشف کاهش شنوایی و مداخله نقش دارد، خوانده شود. بیانات انتشار یافته شامل اطلاعات فراوانی در مورد نشانه‌های خطر برای کاهش شنوایی نوزاد (شامل کاهش شنوایی پیشرونده و با شروع تاخیری)، راهنماهای مفصل برای ایجاد یک برنامه مداخله زودهنگام، پیشنهاداتی برای تکنیک‌های غربالگری، نشانه‌ها یا اهداف برای هر جنبه یک برنامه برای شناسایی زود کاهش شنوایی در بچه‌ها، و یک راه‌حل جامع و کامل برای مداخله مناسب و به موقع هستند.

پروتکل آزمایشی برای غربالگری نوزاد با استفاده از ABR:

تکنیک‌های اتوماتیک مثل ABR و یا OAE برای غربالگری تقریباً همه نوزادان نمایندگی سمعک زیمنس به طور سالم متولد شده و بدون نشانه خطر برای کاهش شنوایی به کار می‌روند. مزایای متعدد ABR اتوماتیک (AABR) به عنوان یک تکنیک غربالگری در بخش بعدی توصیف خواهند شد و موثرترین استراتژی یعنی ترکیب OAE و AER اتوماتیک برای غربالگری شنوایی همه نوزادان تازه متولد شده (بچه‌های سالم و یا در معرض خطر، در بخش‌های بعدی توضیح داده خواهند شد. حتی در عصر کنونی (Universal  Newborn Hearing Screening) UNHS نیاز به ارزیابی مرسوم ABR در تختخواب نوزاد در واحد NICU توسط یک کلینیسین ماهر وجود دارد. نویسنده یک یا دو اندازه‌گیری کامل ABR را در NICU برای ثبت وضعیت شنوایی نوزادان در معرض خطر برای کاهش شنوایی انجام داد. در بیشتر موارد نوزادان یا نتیجه refer را نشان دادند (با استفاده از تست AABR یا OAE اتوماتیک) و یا نوزادان دارای سندرومی بودند که به میزان زیادی با کاهش شنوایی همراه بود. از قبیل cornelia de lange، goldenhars و یا سندروم CHARGE. انجام یک ABR تشخیصی در تختخواب نوزاد قبل از ترخیص از بیمارستان معمولاً این امکان را فراهم می‌کند که نوع و میزان کاهش شنوایی نوزاد تحت شرایط اندازه‌گیری نامساعد (آرتی‌فکت میوژنیک و الکتریکی قابل توجه) تعیین ‌شود .(در این موارد دستگاه ABR باید امکان تغییر پارامترهای ثبت و محرک را داشته باشد). قابل دسترس بودن محرک راه هوایی و راه استخوانی، فرصت برای آنالیز بینایی تکرارپذیر بودن شکل موج و محاسبه زمان نهفتگی مطلق و بین موجی برای همه اجزای ABR  امکان کشف ABR را فراهم می کند و بین انواع کاهش شنوایی (انتقالی، حسی، مخلوط و عملکرد بد شنیداری عصبی مثل نروپاتی شنوایی) می‌توان تمایز قائل شد. پروتکل و تجهیزات ABR مورد استفاده برای ارزیابی و تشخیص اختلالات عصبی(عمدتاً بزرگسالان) اصلاح شده‌اند و برای اندازه‌گیری ABR به طور موفقیت آمیز در نوزادان تغییر کرده‌اند. 

آزمون هفتگی در طی درمان و سپس آزمون پیگیری بعد از اینکه دارو قطع شد، پیشنهاد می شود. اثرات اتوتوکسیک ممکن است روزها ، هفته ها و حتی ماهها بعد از اینکه دارو قطع شده است ، اتفاق بیفتد. برای تعدادی از داروها از قبیل vancomysin ، aspirin ،chloroquine اتوتوکسیتی ممکن است برگشت پذیر باشد. بحث در مورد اتوتوکسیتی وانکومایسین وجود دارد وقتی همراه با دیگر داروهای اتوتوکسیک استفاده نشود. furosemide یا lasix به خاطر اثرات سینرژیک آن با ارزش است. یعنی lasix در ترکیب با دیگر داروهای خدمات سمعک اتوتوکسیک بالقوه  ( مثل جنتامایسین ) به طور قابل توجهی خطر آسیب حلزونی را افزایش می دهد. cisplatin یک داروی ( آنتی نئوپلاستیک ) سیتوتوکسیک اغلب به عنوان شکلی از درمان برای نئوپلاسم های داخل مغزی ( تومورهای مغزی ) استفاده می شود. این دارو کاهش شنوایی در حداقل 6 درصد بیماران و معمولا در طی 6 روز بعد از اینکه درمان شروع شده ایجاد می کند. آسیب شنوایی وابسته به دوز است. chloroquine درمان پزشکی rhematoid arthritis تاخیر قابل توجهی در میزان زمان نهفتگی مطلق برای امواج III و V ایجاد می کند و سبب تاخیر نهفتگی غیر طبیعی بین امواج I-III و I-V می شود ولی نهفتگی بین موجی III-V را تحت تاثیر قرار نمی دهد. عوارض جانبی عروقی به عنوان توضیحی برای این یافته مورد توجه قرار گرفته اند.

 بیشتر داروهای اتوتوکسیک به سلول های مویی خارجی  در حلزون آسیب وارد می کنند و کاهش شنوایی حسی تولید می کنند.  در ابتدا آسیب در بخش قاعده ای حلزون (ناحیه مهم برای شنیدن اصوات دارای فرکانس بالا) اتفاق می افتد. بنابراین شواهد اولیه آسیب شنوایی معمولا در اصوات دارای فرکانس بالا ( بالای 8000 هرتز ) مشاهده می شود. اگر نقص شنوایی پیشرفت کند ، فرکانس های موجود در ناحیه 1000 تا 4000 هرتز نیز درگیر می شوند. این ناحیه فرکانسی از حلزون است که منجر به تولید ABR توسط محرک کلیک می شود. پتانسیل های برانگیخته شنوایی به خصوص ABR برای ارزیابی ابتدایی و سپس کنترل وضعیت شنیداری اشخاصی که سن یا شرایط پزشکی آنها از انجام ادیومتری رفتاری مرسوم ( ادیوگرام ) جلوگیری می کند ، مفید هستند.

سن بیمار

واکنش های آلرژیک

عملکرد کلیه

درمان آنتی بیوتیک قبلی

دیگر داروهای به کار رفته

میزان اتوتوکسیتی داروها در بیشتر موارد توسط انتخاب با دقت دوز مناسب ( بر اساس سن، وزن بدن و دیگر عوامل ) و کنترل سطح حداکثر و حداقل دارو در خون ( پلاسما یا سطح سرم ) جلوگیری می شود. هدف حفظ کردن سطح سرمی است که برای کشتن میکروارگانیسم ها مناسب باشد و در ضمن پایین تر از سطح اتوتوکسیتی قرار گیرد.

  تعدادی عوامل وجود دارند که شانس اینکه یک داروی بالقوه اتوتوکسیک به حلزون آسیب زند و نقص شنوایی ایجاد کند را افزایش می دهند.

1- عملکرد کلیه آسیب دیده

2- دوره درمان افزایش یافته( بیشتر از 10 روز )

3- به کار بردن همزمان تعدادی داروهای دیگر( به خصوص داروهای مدر از قبیل furosemideیا lasix  یا آنتی بیوتیک های اتوتوکسیک دیگر)

4- درمان آمینوگلیکوزید قبلی

5- افزایش سن

6- کاهش شنوایی حسی – عصبی موجود

از آن جایی که  داروهای اتوتوکسیک عمدتا توسط کلیه دفع می شوند یا از خون برداشته می شوند، عملکرد کلیه به عنوان عاملی در تعیین میزان اتوتوکسیتی آمینوگلیکوزید مهم است. انواع مختلفی از بیماران تحت اندازه گیری پتانسیل برانگیخته شنوایی برای ارزیابی ادیولوژیکی یا تشخیص اختلالات عصبی اغلب با داروهای بالقوه اتوتوکسیک درمان شده اند. از قبیل:

 1- نوزادان تازه متولد شده با وزن کم و نارس در معرض خطر برای نقص شنوایی

2- بیمارانی با نئوپلاسم سیستم عصبی مرکزی

3- بیماران تحت عمل جراحی

4- بیماران به شدت دچار سوختگی

5- بیماران به شدت دچار آسیب مغزی در واحد مراقبت ویژه

ارزیابی ادیومتریک برای بیماران در معرض خطر برای نقص شنوایی اتوتوکسیک ، قبل ، در طی و بعد از درمان پزشکی و برای بیمارانی که در سطح سرم آنها داروهای بالقوه اتوتوکسیک از حدود ایمن قابل قبول فراتر رفته اند ، لازم است.

آزمون ادیومتریک برای اطمینان یافتن از سطوح ایمن دارو انجام نمی شود بلکه برای ثبت وضعیت شنوایی وقتی که اتوتوکسیتی محتمل یا مشکوک است، انجام می شود.  ارزیابی ادیومتریک پایه باید قبل از شروع درمان یا حداقل در طی اولین 72 ساعت ( 3 روز ) بعد از درمان انجام شود.سن بیمار

واکنش های آلرژیک

عملکرد کلیه

درمان آنتی بیوتیک قبلی

دیگر داروهای به کار رفته

میزان اتوتوکسیتی داروها در بیشتر موارد توسط انتخاب با دقت دوز مناسب ( بر اساس سن، وزن بدن و دیگر عوامل ) و کنترل سطح حداکثر و حداقل دارو در خون ( پلاسما یا سطح سرم ) جلوگیری می شود. هدف حفظ کردن سطح سرمی است که برای کشتن میکروارگانیسم ها مناسب باشد و در ضمن پایین تر از سطح اتوتوکسیتی قرار گیرد.

  تعدادی عوامل وجود دارند که شانس اینکه یک داروی بالقوه اتوتوکسیک به حلزون آسیب زند و نقص شنوایی ایجاد کند را افزایش می دهند.

1- عملکرد کلیه آسیب دیده

2- دوره درمان افزایش یافته( بیشتر از 10 روز )

3- به کار بردن همزمان تعدادی داروهای دیگر( به خصوص داروهای مدر از قبیل furosemideیا lasix  یا آنتی بیوتیک های اتوتوکسیک دیگر)

4- درمان آمینوگلیکوزید قبلی

5- افزایش سن

6- کاهش شنوایی حسی – عصبی موجود

از آن جایی که  داروهای اتوتوکسیک عمدتا توسط کلیه تجویز سمعک دفع می شوند یا از خون برداشته می شوند، عملکرد کلیه به عنوان عاملی در تعیین میزان اتوتوکسیتی آمینوگلیکوزید مهم است. انواع مختلفی از بیماران تحت اندازه گیری پتانسیل برانگیخته شنوایی برای ارزیابی ادیولوژیکی یا تشخیص اختلالات عصبی اغلب با داروهای بالقوه اتوتوکسیک درمان شده اند. از قبیل:

 1- نوزادان تازه متولد شده با وزن کم و نارس در معرض خطر برای نقص شنوایی

2- بیمارانی با نئوپلاسم سیستم عصبی مرکزی

3- بیماران تحت عمل جراحی

4- بیماران به شدت دچار سوختگی

5- بیماران به شدت دچار آسیب مغزی در واحد مراقبت ویژه

ارزیابی ادیومتریک برای بیماران در معرض خطر برای نقص شنوایی اتوتوکسیک ، قبل ، در طی و بعد از درمان پزشکی و برای بیمارانی که در سطح سرم آنها داروهای بالقوه اتوتوکسیک از حدود ایمن قابل قبول فراتر رفته اند ، لازم است.

آزمون ادیومتریک برای اطمینان یافتن از سطوح ایمن دارو انجام نمی شود بلکه برای ثبت وضعیت شنوایی وقتی که اتوتوکسیتی محتمل یا مشکوک است، انجام می شود.  ارزیابی ادیومتریک پایه باید قبل از شروع درمان یا حداقل در طی اولین 72 ساعت ( 3 روز ) بعد از درمان انجام شود. 

در تلاش براي برشمردن تغييرپذيري دروني دامنه و خارج ساختن آن از تعدادي اطلاعات مهم از نظر باليني، پژوهشگران زيادي بر آناليز نسبت دامنه موج V به I تكيه كرده اند. نسبت دامنه ( موج V و موج I حاصل از یک موج یکسان ) بعد از اینکه موج به معیار تکرارپذیری مورد نظر رسید محاسبه می شود. تفاوت دامنه بین دو عدد شكل موج متوالی معدلگیری شده به عنوان معیار تکرارپذیری سمعک داخل گوش در نظر گرفته می شود. توافق کلی وجود دارد که نسبت دامنه موج V به I کمتر از 0.5 غیر طبیعی در نظر گرفته می شود. در این حالت دامنه موج V به طور غیر طبیعی کوچک است و کمتر از نصف دامنه موج I است. به طور طبیعی دامنه موج V یک یا دو برابر دامنه موج I است. حتي اين تكنيك آناليز ABR بدون محدوديت نيست. البته يك محدوديت اصلي اين است كه همه اشكال موج ABRدارای يك موج I واضح نيستند. همچنين نسبت دامنه موج V به I ممکن است به طور غیر طبیعی کاهش یابد ، هنگامی که به طور غیر طبیعی موج I بزرگ است و در این حالت دامنه موج V در محدوده مورد انتظار است. این کاهش از نظر تکنیکی به معیار مرسوم برای نسبت دامنه موج V به I کاهش یافته نمی رسد. در این حالت موج V  کوچک و موج I  دارای اندازه طبیعی است. این حالت در نوزادان و بزرگسالان دارای نروپاتولوژی های متفاوت یافت می شود. نوعی از الکترود معکوس که سبب افزایش موج I می شود ، به طور طبیعی نسبت دامنه موج V به I کاهش یافته ای را ایجاد می کند.

شكل5 -7 اشكال موجي ABR معمولا ثبت شده از بيماراني با پاتولوژي هاي خاص را نشان مي دهد. شكل موج طبيعي ABR ( A ) به عنوان يك منبع براي زمان نهفتگي ، دامنه و مورفولوژي بهينه يا مورد انتظار نشان داده شده است. ABR حاصل از فردي با كاهش شنوايي انتقالي در شكل B نشان داده شده است. مورفولوژی امواج خوب است. 

اما اين احتمال نمي رود كه اين پديده انتظارهاي اوليه را به عنوان يك شاخص الكتروفيزيولوژيك عملكردشنوايي در مناطق مجزاي آناتوميك ساقه مغز برآورده كند.

ABR-MLD:

Fowler و Leonards (1985) يك تاثير ABR BI واضح را در تحريك 4000Hz پيدا  كردند. آنها اشاره كردند كه با ارزيابي سايكوآكوستيك MLD در اين فركانس معمولا خيلي ناچيز است و بنابراين ABR-BI و MLD شايد پديده هاي غيرمشابهي هستند.

Kevanishvili و Lagidze (1987) قادر نبودند پديده MLD را توسط ABR نشان دهند، اگرچه رهايي از ماسكنيگ در AERهاي با زمان نهفتگي ديرتر مشاهده شد.

در مقابل Hannley و ديگران ارتباط بين موج III از  ABR (و نه موج V) و MLD را در بيماران مبتلا به MS نشان دادند.

عوامل اكتسابي Acquisition Parameters

با شرايط آزمون معين و با شرايط فردي معين، امواج عمده ABR (I، III و V) 5/5 تا 6 سمعک ناشنوایان ميلي ثانيه بعد از ارائه تحريك، ثبت خواهند شد. اين شرايط شامل يك سطح شدتي بالا براي كليك يا يك محرك تن برست با فركانس بالا كه با نرخ تحريك پاييني (30 تا در ثانيه و يا پايين تر) از طريق راه هوايي و با هدفن هاي مرسوم به فردي كه از نظر اديولوژيك و نرولوژيك نرمال است، بويژه يك خانم بزرگسال (جوان) ارائه شده باشد مي گردد.

اگر يكي يا چند تا از اين شرايط حاصل نشود، موج V فراتر از 6 ميلي ثانيه ظاهر خواهد شد. پنج توضيح رايج كلينيكي كه براي طولاني شدن مقادير زمان نهفتگي ABR مورد استفاده قرار گرفته اند عبارتند از: 1) اينسرت فون ها با تيوب هاي ارائه صدا كه تاخير زماني در حركت سيگنال آكوستيكي به اندازه 9/0 ميلي ثانيه ايجاد مي كنند (بدون اصلاح) 2) اختلال شنوايي انتقالي شديد 3) C.N.S نارس در يك نوزاد تازه متولد شده 4) سطح شدتي تحريك در نزديكي آستانه شنوايي 5) اختلال شديد در ساقه مغز.

البته اين دلايل بواقع انحصاري نيستند و Additive هستند. مثلا زمان نهفتگي موج V در نوزاد در 35dBnHL به صورت نرمال در حدود 8 ميلي ثانيه است. به اين عدد، 1 ميلي ثانيه دوره خط مرجع پيش تحريكي را اضافه كنيد، يك محرك تن برست فركانس پايين 1 ميلي ثانيه ديگر تاخير بواسطه نارس بودن نورولوژيك يا يك اختلال شنوايي انتقالي اضافه مي كنند. بنابراين موج V، بخوبي بالاتر از 10 ميلي ثانيه ثبت خواهد شد. اگرچه قطعا اين امكان وجود دارد كه در لابراتوار، روشهاي متفاوت آناليز زماني را بسته به شرايط آزمايش و ويژگيهاي فردي به كار بگيريم، اما اين كار مي تواند سبب خطاهايي در پروتوكل تست و سردرگمي در آناليز  نتايج بشود.